申請人：（基本情況）

申請人　　　　對　　　　　　　　人民法院　　　　年　　月　　日（　）　　　字第　　　　號　　　　　　，申請再審。

請求事項：

（寫明申請人要求人民法院解決的具體問題）

事實和理由：

（主要闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規不當之處，以及所作出的判決結果不公之處。）

此致

人民法院

附：原審　　　　　　書抄件一份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日