訴人：名稱：＿＿＿＿＿住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿

法定代表人：名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿職務：＿＿＿＿＿＿

委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿　　性別：＿＿＿＿＿年齡：＿＿＿＿＿＿

民族：＿＿＿＿　職務：＿＿＿工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿

住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿

上訴人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿年＿＿月

＿＿日＿＿字第＿＿號判決，現提出上訴。

上訴理由及請求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致

＿＿＿＿＿人民法院

上訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）

法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章）

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附：１、本上訴狀副本＿＿＿份。

　�。�、有關證明材料＿＿＿件。