反訴人（本訴被告）：寫明基本情況
被反訴人（本訴原告）：同上
反訴請求：
事實與理由：（寫明事情具體起因、經過、內容、及有關法律、政策依據等）
證據和證據來源：
　此致
人民法院
附：本反訴狀副本　　份
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人：
年　月　日