申請(qǐng)人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等，如法人寫(xiě)明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務(wù)）

被申請(qǐng)人：（同上）

據(jù)了解，被申請(qǐng)人ΧΧ與本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，聯(lián)系密切。為避免本案的不公正處理，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二十八條的規(guī)定，要求ΧΧΧ回避。

此致

人民法院

申請(qǐng)人：

（法定代表人：）

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