11、如何合理確定基本醫(yī)療保險的水平和如何界定基本醫(yī)療保險？
合理確定基本醫(yī)療保險的水平，及將目前我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險的水平上，主要標志是三個方面：
一是根據(jù)財政和企業(yè)的實際承受能力，合理確定基本醫(yī)療保險用人單位繳費水平。基本醫(yī)療保險單位繳率，只能根據(jù)財政和企業(yè)的承受能力，如果繳費水平確定過高，則效益差的企業(yè)繳不起錢，效益好的企業(yè)由于共濟力度過大也不愿意繳，同時，國家財政也難以承受。
二是根據(jù)基本醫(yī)療保險的籌資水平，合理制定基本醫(yī)療保險的支付待遇和支付方式。在待遇水平上不能完全照顧少部分人的過高醫(yī)療消費需求，造成基本醫(yī)療保險基金的超支，影響絕大多數(shù)參保職工的基本醫(yī)療保險需求的實現(xiàn)。在支付方式上既要根據(jù)基金的承受能力，又要照顧目前社會醫(yī)療保險的管理能力。
三是綜合考慮醫(yī)療保險支付能力和職工基本醫(yī)療需求，合理制定基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務范圍和給付標準。這就需要限定基本醫(yī)療保險用藥、診療、醫(yī)療生活服務設施的范圍和給付標準，既要保證職工醫(yī)療的基本需要，又要鼓勵競爭，降低醫(yī)療服務成本。
12、為什么基本醫(yī)療保險制度要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工？
社會保險必須達到一定的覆蓋范圍才能實現(xiàn)社會互助共濟，這是社會保險的大數(shù)法則所決定的。基本醫(yī)療保險要求覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，既遵循社會保險的內(nèi)在要求，也是照顧了我國社會保險的管理能力。目前我國社會保險還不能覆蓋到全體勞動者進而覆蓋全體公民。此外，要求城鎮(zhèn)所有用人單位和職工一律參加基本醫(yī)療保險，符合當前改革的總體需要：一是體現(xiàn)了社會保險的強制性，是國家規(guī)定的勞動者基本權(quán)益。原有公費、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國有單位，對非國有經(jīng)濟單位職工不能提供基本醫(yī)療保障，不利于多種經(jīng)濟成份的共同發(fā)展；二是實現(xiàn)均衡企業(yè)負擔，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境；三是有利于建立統(tǒng)一的勞動力市場，促進勞動者合理流動的需要；四是有利于增強基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑和抵卸風險的能力。
13、哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險制度？
按照國務院規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的單位和職工，既包括機關事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的保險制度之一。
但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，國務院沒有作硬性規(guī)定，而是由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到這部分人群管理的能力和醫(yī)療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫(yī)療費用支出控制不住，增加基金超支的風險。
14、為什么基本醫(yī)療保險費要由用人單位和職工雙方共同負擔？
明確基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，國外社會保險的通行做法，我國近幾年來各地的改革也普遍實行了個人承擔部分醫(yī)療費用的辦法，職工實際已經(jīng)開始承擔了自我保障的責任，只是這次改革以制度方式將個人繳費固定下來。這樣做，不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，明確單位和職工的責任，增強個人自我保障的意識，更重要的是可以在保障職工基本醫(yī)療保險待遇的同時，規(guī)范個人繳費機制，合理確定基本醫(yī)療保險個人繳費水平和個人醫(yī)療費用負擔水平。
15、基本醫(yī)療保險制度實行統(tǒng)帳結(jié)合有何作用？
我國基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，是總結(jié)借鑒國外發(fā)展社會保險和個人儲蓄性保險的各自利弊，結(jié)合中國同情確立的一種有中國特色的醫(yī)療保險制度。
基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌，可以充分發(fā)揮互助共濟作用，有效緩解職工高額診療費用負擔的風險，這種制度充分體現(xiàn)了社會保險的互濟性和公平性。但單純的社會統(tǒng)籌，其結(jié)果會導致個人自我約束過弱，過分依賴社會醫(yī)療保險，而不能形成有效的醫(yī)患制約。從目前我國的管理能力和保障水平看，也沒有這個能力實行完全的社會統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險建立個人賬戶，一方面可以在現(xiàn)實的醫(yī)療消費中建立醫(yī)患直接制約機制，促使職工把原來“看病不花自己的錢不心疼”的醫(yī)療消費心理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束的醫(yī)療消費行為。另一方面促使職工在年輕健康時，就為自己年老、有病時儲蓄醫(yī)療費，有利于建立基本醫(yī)療保險基金積累機制，有效緩解即將到來的人口老齡化對基本醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的繳費來源減少而支出增大的壓力。但單純的個人賬戶制，沒有社會統(tǒng)籌的互助共濟，由于目前我國職工收入水平較低，而醫(yī)療成本高，支出管理控制的手段跟不上，會導致部分大病患者和多發(fā)病患者因個人賬戶支付不足影響醫(yī)療或因病致貧影響基本生活。
綜合借鑒社會統(tǒng)籌和個人賬戶各自作用，采取統(tǒng)帳結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結(jié)合起來，實現(xiàn)了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結(jié)合，既有利于發(fā)揮社會統(tǒng)籌共濟性的長處，也有利于發(fā)揮個人賬戶具有激勵作用和制約作用的優(yōu)點。這種制度模式也比較適合我國職工的社會心理。
16、為什么基本醫(yī)療保險原則上實行市級統(tǒng)籌，也可以縣級統(tǒng)籌？
醫(yī)療保險大數(shù)法則，一方面需要參加社會保險的人群必須達到一定的覆蓋范圍，另一方面也需要社會保險的管理必須珠統(tǒng)籌調(diào)劑的層次。如果覆蓋范圍達到要求，而參加人群還是分塊運作，仍然實現(xiàn)不了社會保險共濟，防范基金風險的作用。但基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次又取決社會保險機構(gòu)的管理能力，并不是統(tǒng)籌層次越高，基金越?jīng)]有風險，管理能力跟不上，同樣達不到調(diào)劑的作用。
基本醫(yī)療保險原則上實行市級統(tǒng)籌，是在總結(jié)醫(yī)療保險制度改革試點經(jīng)驗，既考慮基本醫(yī)療保險基金互助共濟和抵御風險能力，又考慮地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和現(xiàn)實管理水平的差異的基礎上確定的，是切合我國當前實際的。目前，職工醫(yī)療保險制度改革剛剛起步，如果統(tǒng)籌層次過高，直接搞省級統(tǒng)籌，地區(qū)間的差異過大，目前的管理水平也難以適應，條件顯然不成熟。但如果醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低，僅在縣（市）以下統(tǒng)籌，保險基金共濟能力較差，抗風險能力也較弱，難以滿足勞動力流動的要求。而確定原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，在全國大多數(shù)地區(qū)，在管理水平上是能夠做到的，是比較適應各地實際的。
17、為什么京津滬原則上要實行全市統(tǒng)籌？
所以規(guī)定京、津、滬三個直轄市實行全市統(tǒng)籌，主要是考慮到方便就醫(yī)的需要，也是照顧到了這三個直轄市的管理能力。三市在地域范圍和組織管理方面，都和一般省級行政區(qū)有很大不同，在市區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療消費差異較小，如果也按地級行政區(qū)劃實行分級管理，則一個城區(qū)的人員生活與工作跨區(qū)分布，職工就醫(yī)和醫(yī)療保險管理都會產(chǎn)生困難，還會增加管理的成本。而實行全市統(tǒng)籌則有利于方便管理和職工就醫(yī)，同時，也有利推進全市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務工作。但對這三市遠離城區(qū)的所轄縣（市）是否納入全市統(tǒng)籌范圍，則需從實際出發(fā)，由市政府決定。
18、為何基本醫(yī)療保險基金要由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、使用和管理?
這主要是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險互助共濟的需要。統(tǒng)籌的概念主要不在于管理的層次，而是基金調(diào)劑的范圍。原有公費勞保醫(yī)療制度所以不能運行，主要是問題一是單位管理，調(diào)劑范圍過小，二是自籌資金，沒有穩(wěn)定基金來源，三是保障待遇不一，起不到公平互濟作用。既然實現(xiàn)社會保險，就必須保證基本的統(tǒng)籌層次和調(diào)劑范圍。當前在確定統(tǒng)籌層次和調(diào)劑范圍時，一方面要照顧現(xiàn)有醫(yī)療消費水平的差異性，不能共濟力度過大，一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過大。在醫(yī)療保險制度改革的起步階段，確定市縣統(tǒng)籌，已經(jīng)充分照顧了差異性和管理能力，基本醫(yī)療保險基金就應該在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)一籌集、使用和管理，否則分塊運作，既不利于共濟，也不利于管理，更不利于方便職工就近就醫(yī)。
19、為什么基本醫(yī)療保險要實行屬地管理？
屬地管理的實質(zhì)是社會化管理，這是社會保險的一般原則，而不單純是醫(yī)療保險的原則。實行屬地管理就是要改變職工醫(yī)療保險由單位自管為社會管理，具體要求有兩個方面：一是制度和政策在一定社會群體范圍內(nèi)實行統(tǒng)一；二是基金的籌資和支付由社會保險機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦。醫(yī)療保險實行社會化管理，既明確了政府和單位對職工保障所承擔的各自責任，減輕單位社會事務負擔，也有利于互助共濟，更有利于保證基金及時足額給付。
總結(jié)過去養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的教訓，一方面沒有減輕企業(yè)負擔，一方面共濟能力削弱。一些愿意搞行業(yè)統(tǒng)籌的單位，尺參加地方保險，主要原因不是不贊同屬地管理，而是其收入水平和醫(yī)療消費水平普遍高于地方，參加地方社會統(tǒng)籌，必然要增加支出，相應的還會降低其待遇水平。這就需要一方面轉(zhuǎn)變這些單位的思想認識，社會保險的共濟性是維持社會保險正常運轉(zhuǎn)的內(nèi)在要求，今天效益好作些貢獻，但市場競爭是無情的，一旦效益不好的時候，就需要這種社會共濟，所以這種共濟性，既是現(xiàn)實的互助，也是歷史的互助。另一方面，各地也要充分考慮這些單位的特點和我國不同單位間消費水平的差異，制定一個適宜的共濟水平和解決落實屬地管理的具體辦法。
基本醫(yī)療保險一開始就要實行屬地管理，不搞行業(yè)統(tǒng)籌，既吸取了行業(yè)統(tǒng)籌的教訓，也提出了具體落實屬地管理的措施，因此，屬地管理作為一項原則，任何單位都必須堅持，不能例外。同時，《決定》對鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，允許以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，主要是考慮這部分企業(yè)及其職工一律對應參加各自所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險，過于分散，存在著管理的難度，也不利于有效利用這類行業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生資源和方便職工及時就醫(yī)。至于如何以相對集中方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，勞動保障部與有關部門和地區(qū)將共同研究具體的辦法。
20、國家為什么要確定一個全國控制的基本醫(yī)療保險籌資水平？
首先是考慮到社會醫(yī)療保險作為國家基本的社會經(jīng)濟制度，必須保證所有參保人群在基本醫(yī)療保險的層次上能夠?qū)崿F(xiàn)基本的公平，這也是建立全國統(tǒng)一的勞動力市場，促進全國范圍勞動力流動的需要。而要保持大致公平，籌資水平是關鍵。但照顧到我國各地醫(yī)療消費水平和不同人群現(xiàn)有的醫(yī)療待遇差距，在改革的起步階段還不能確定一個全國具體的基本醫(yī)療保險籌資比例，目前還只能根據(jù)全國平均的醫(yī)療消費水平確定一個全國控制的籌資水平。
其次是考慮到社會醫(yī)療保險作為整個國家保險的一部分，必須根據(jù)我國生產(chǎn)力發(fā)展水平，綜合考慮財政、企業(yè)和個人的承受能力，綜合平衡各項社會保險的負擔水平，在漸次推開各項社會保險改革的過程中，必須對每一單項保險水平有所控制，以保證總體社會保險負擔水平與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應。
第三，考慮到我國基本醫(yī)療保險制度的建立剛剛起步，目前還只是奠定一個新制度的基本框架，為將來統(tǒng)一制度需要，也必須對基本醫(yī)療保險的籌資水平有一個控制標準，以免差異過大，給將來統(tǒng)一制度設置障礙。
