11、如何合理確定基本醫療保險的水平和如何界定基本醫療保險？

　　合理確定基本醫療保險的水平，及將目前我國的城鎮職工醫療保障界定在基本醫療保險的水平上，主要標志是三個方面：

　　一是根據財政和企業的實際承受能力，合理確定基本醫療保險用人單位繳費水平。基本醫療保險單位繳率，只能根據財政和企業的承受能力，如果繳費水平確定過高，則效益差的企業繳不起錢，效益好的企業由于共濟力度過大也不愿意繳，同時，國家財政也難以承受。

　　二是根據基本醫療保險的籌資水平，合理制定基本醫療保險的支付待遇和支付方式。在待遇水平上不能完全照顧少部分人的過高醫療消費需求，造成基本醫療保險基金的超支，影響絕大多數參保職工的基本醫療保險需求的實現。在支付方式上既要根據基金的承受能力，又要照顧目前社會醫療保險的管理能力。

　　三是綜合考慮醫療保險支付能力和職工基本醫療需求，合理制定基本醫療保險醫藥服務范圍和給付標準。這就需要限定基本醫療保險用藥、診療、醫療生活服務設施的范圍和給付標準，既要保證職工醫療的基本需要，又要鼓勵競爭，降低醫療服務成本。

12、為什么基本醫療保險制度要覆蓋城鎮所有用人單位和職工？

　　社會保險必須達到一定的覆蓋范圍才能實現社會互助共濟，這是社會保險的大數法則所決定的。基本醫療保險要求覆蓋城鎮所有用人單位，既遵循社會保險的內在要求，也是照顧了我國社會保險的管理能力。目前我國社會保險還不能覆蓋到全體勞動者進而覆蓋全體公民。此外，要求城鎮所有用人單位和職工一律參加基本醫療保險，符合當前改革的總體需要：一是體現了社會保險的強制性，是國家規定的勞動者基本權益。原有公費、勞保醫療制度僅覆蓋國有單位，對非國有經濟單位職工不能提供基本醫療保障，不利于多種經濟成份的共同發展；二是實現均衡企業負擔，創造公平競爭的社會環境；三是有利于建立統一的勞動力市場，促進勞動者合理流動的需要；四是有利于增強基本醫療保險基金統籌調劑和抵卸風險的能力。

13、哪些單位和職工必須參加基本醫療保險制度？

　　按照國務院規定，職工基本醫療保險制度覆蓋城鎮所有的用人單位包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。這就是說，必須參加城鎮職工基本醫療保險制度的單位和職工，既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業，既包括國有經濟也包括非國有經濟單位，既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的保險制度之一。

　　但對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，國務院沒有作硬性規定，而是由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到這部分人群管理的能力和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫療費用支出控制不住，增加基金超支的風險。

14、為什么基本醫療保險費要由用人單位和職工雙方共同負擔？

　　明確基本醫療保險費由單位和個人共同負擔，國外社會保險的通行做法，我國近幾年來各地的改革也普遍實行了個人承擔部分醫療費用的辦法，職工實際已經開始承擔了自我保障的責任，只是這次改革以制度方式將個人繳費固定下來。這樣做，不僅可以擴大醫療保險資金的來源，明確單位和職工的責任，增強個人自我保障的意識，更重要的是可以在保障職工基本醫療保險待遇的同時，規范個人繳費機制，合理確定基本醫療保險個人繳費水平和個人醫療費用負擔水平。

15、基本醫療保險制度實行統帳結合有何作用？

　　我國基本醫療保險制度實行社會統籌和個人賬戶相結合，是總結借鑒國外發展社會保險和個人儲蓄性保險的各自利弊，結合中國同情確立的一種有中國特色的醫療保險制度。

　　基本醫療保險實行社會統籌，可以充分發揮互助共濟作用，有效緩解職工高額診療費用負擔的風險，這種制度充分體現了社會保險的互濟性和公平性。但單純的社會統籌，其結果會導致個人自我約束過弱，過分依賴社會醫療保險，而不能形成有效的醫患制約。從目前我國的管理能力和保障水平看，也沒有這個能力實行完全的社會統籌。

　　基本醫療保險建立個人賬戶，一方面可以在現實的醫療消費中建立醫患直接制約機制，促使職工把原來“看病不花自己的錢不心疼”的醫療消費心理，轉變為自我約束的醫療消費行為。另一方面促使職工在年輕健康時，就為自己年老、有病時儲蓄醫療費，有利于建立基本醫療保險基金積累機制，有效緩解即將到來的人口老齡化對基本醫療保險基金產生的繳費來源減少而支出增大的壓力。但單純的個人賬戶制，沒有社會統籌的互助共濟，由于目前我國職工收入水平較低，而醫療成本高，支出管理控制的手段跟不上，會導致部分大病患者和多發病患者因個人賬戶支付不足影響醫療或因病致貧影響基本生活。

　　綜合借鑒社會統籌和個人賬戶各自作用，采取統帳結合的基本醫療保險制度，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結合起來，實現了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結合，既有利于發揮社會統籌共濟性的長處，也有利于發揮個人賬戶具有激勵作用和制約作用的優點。這種制度模式也比較適合我國職工的社會心理。

16、為什么基本醫療保險原則上實行市級統籌，也可以縣級統籌？

　　醫療保險大數法則，一方面需要參加社會保險的人群必須達到一定的覆蓋范圍，另一方面也需要社會保險的管理必須珠統籌調劑的層次。如果覆蓋范圍達到要求，而參加人群還是分塊運作，仍然實現不了社會保險共濟，防范基金風險的作用。但基本醫療保險的統籌層次又取決社會保險機構的管理能力，并不是統籌層次越高，基金越沒有風險，管理能力跟不上，同樣達不到調劑的作用。

　　基本醫療保險原則上實行市級統籌，是在總結醫療保險制度改革試點經驗，既考慮基本醫療保險基金互助共濟和抵御風險能力，又考慮地區間經濟發展、醫療消費水平和現實管理水平的差異的基礎上確定的，是切合我國當前實際的。目前，職工醫療保險制度改革剛剛起步，如果統籌層次過高，直接搞省級統籌，地區間的差異過大，目前的管理水平也難以適應，條件顯然不成熟。但如果醫療保險統籌層次過低，僅在縣（市）以下統籌，保險基金共濟能力較差，抗風險能力也較弱，難以滿足勞動力流動的要求。而確定原則上以地級以上行政區為統籌單位，在全國大多數地區，在管理水平上是能夠做到的，是比較適應各地實際的。

17、為什么京津滬原則上要實行全市統籌？

　　所以規定京、津、滬三個直轄市實行全市統籌，主要是考慮到方便就醫的需要，也是照顧到了這三個直轄市的管理能力。三市在地域范圍和組織管理方面，都和一般省級行政區有很大不同，在市區范圍內，經濟發展水平與醫療消費差異較小，如果也按地級行政區劃實行分級管理，則一個城區的人員生活與工作跨區分布，職工就醫和醫療保險管理都會產生困難，還會增加管理的成本。而實行全市統籌則有利于方便管理和職工就醫，同時，也有利推進全市區域衛生規劃，發展社區醫療服務工作。但對這三市遠離城區的所轄縣（市）是否納入全市統籌范圍，則需從實際出發，由市政府決定。

18、為何基本醫療保險基金要由統籌地區統一籌集、使用和管理?

　　這主要是實現社會醫療保險互助共濟的需要。統籌的概念主要不在于管理的層次，而是基金調劑的范圍。原有公費勞保醫療制度所以不能運行，主要是問題一是單位管理，調劑范圍過小，二是自籌資金，沒有穩定基金來源，三是保障待遇不一，起不到公平互濟作用。既然實現社會保險，就必須保證基本的統籌層次和調劑范圍。當前在確定統籌層次和調劑范圍時，一方面要照顧現有醫療消費水平的差異性，不能共濟力度過大，一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過大。在醫療保險制度改革的起步階段，確定市縣統籌，已經充分照顧了差異性和管理能力，基本醫療保險基金就應該在統籌地區內實行統一籌集、使用和管理，否則分塊運作，既不利于共濟，也不利于管理，更不利于方便職工就近就醫。

19、為什么基本醫療保險要實行屬地管理？

　　屬地管理的實質是社會化管理，這是社會保險的一般原則，而不單純是醫療保險的原則。實行屬地管理就是要改變職工醫療保險由單位自管為社會管理，具體要求有兩個方面：一是制度和政策在一定社會群體范圍內實行統一；二是基金的籌資和支付由社會保險機構統一經辦。醫療保險實行社會化管理，既明確了政府和單位對職工保障所承擔的各自責任，減輕單位社會事務負擔，也有利于互助共濟，更有利于保證基金及時足額給付。

　　總結過去養老保險行業統籌的教訓，一方面沒有減輕企業負擔，一方面共濟能力削弱。一些愿意搞行業統籌的單位，尺參加地方保險，主要原因不是不贊同屬地管理，而是其收入水平和醫療消費水平普遍高于地方，參加地方社會統籌，必然要增加支出，相應的還會降低其待遇水平。這就需要一方面轉變這些單位的思想認識，社會保險的共濟性是維持社會保險正常運轉的內在要求，今天效益好作些貢獻，但市場競爭是無情的，一旦效益不好的時候，就需要這種社會共濟，所以這種共濟性，既是現實的互助，也是歷史的互助。另一方面，各地也要充分考慮這些單位的特點和我國不同單位間消費水平的差異，制定一個適宜的共濟水平和解決落實屬地管理的具體辦法。

　　基本醫療保險一開始就要實行屬地管理，不搞行業統籌，既吸取了行業統籌的教訓，也提出了具體落實屬地管理的措施，因此，屬地管理作為一項原則，任何單位都必須堅持，不能例外。同時，《決定》對鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區生產流動性較大的企業及其職工，允許以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險，主要是考慮這部分企業及其職工一律對應參加各自所在地區的基本醫療保險，過于分散，存在著管理的難度，也不利于有效利用這類行業的醫療衛生資源和方便職工及時就醫。至于如何以相對集中方式異地參加統籌地區的基本醫療保險，勞動保障部與有關部門和地區將共同研究具體的辦法。

20、國家為什么要確定一個全國控制的基本醫療保險籌資水平？

　　首先是考慮到社會醫療保險作為國家基本的社會經濟制度，必須保證所有參保人群在基本醫療保險的層次上能夠實現基本的公平，這也是建立全國統一的勞動力市場，促進全國范圍勞動力流動的需要。而要保持大致公平，籌資水平是關鍵。但照顧到我國各地醫療消費水平和不同人群現有的醫療待遇差距，在改革的起步階段還不能確定一個全國具體的基本醫療保險籌資比例，目前還只能根據全國平均的醫療消費水平確定一個全國控制的籌資水平。

　　其次是考慮到社會醫療保險作為整個國家保險的一部分，必須根據我國生產力發展水平，綜合考慮財政、企業和個人的承受能力，綜合平衡各項社會保險的負擔水平，在漸次推開各項社會保險改革的過程中，必須對每一單項保險水平有所控制，以保證總體社會保險負擔水平與我國生產力發展水平相適應。

　　第三，考慮到我國基本醫療保險制度的建立剛剛起步，目前還只是奠定一個新制度的基本框架，為將來統一制度需要，也必須對基本醫療保險的籌資水平有一個控制標準，以免差異過大，給將來統一制度設置障礙。