31、在確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶具體比例時(shí)應(yīng)綜合考慮哪些因素？
首先，要充分考慮統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自的支付范圍，保證統(tǒng)籌基金足夠的支付能力。國家確定單位繳費(fèi)按30％左右劃入個(gè)人賬戶，是根據(jù)全國門診（小病）費(fèi)用和住院（大病）醫(yī)療費(fèi)用分布規(guī)律，為保證統(tǒng)籌基金足夠的支付能力提出的控制標(biāo)準(zhǔn)，具體到一個(gè)地區(qū)，費(fèi)用分布情況會(huì)有所不同，特別是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍會(huì)有所不同 ，本地職工年齡結(jié)構(gòu)也會(huì)有所差異，這就需要各地根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，從保證統(tǒng)籌基金收支平衡的需要，合理確定事個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的總比例，保持統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的適度規(guī)模。
其次，要充分考慮不同年齡段職工醫(yī)療消費(fèi)的不同負(fù)擔(dān)水平，按年齡劃分記入每個(gè)職工的比例檔次。年齡越大確定的劃入比例越高，但劃分檔次不能過多過細(xì)。由于退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，比在職職工少了個(gè)人繳費(fèi)的來源，因此，其記入個(gè)人賬戶的金額中工資的比例，不應(yīng)低于在職職工個(gè)人賬戶金額占工資的比例。
第三，要妥善解決本地總體的職工年齡結(jié)構(gòu)問題。部分老工業(yè)基地由于老職工和退休人員比重較高，在退休人員不繳費(fèi)、老職工和退休人員從單位繳費(fèi)劃入的個(gè)人賬戶比例又高于一般職工的情況下，單位繳費(fèi)劃完個(gè)人賬戶后，適用于建立統(tǒng)籌基金的資金會(huì)很少。在這種情況下，較為實(shí)際的做法是加大不同檔次劃分比例的差別，例如，確定30歲以下記入比例為5％或10％，30～40歲為10％或15％，40～50歲為25％或30，50歲以上職工為35％。這樣做的目標(biāo)主要是兩個(gè)，首先是保持統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶合理的分賬比例，其次是保證老職工和退休人員有較多的個(gè)人賬戶資金注入。
32、建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策有何規(guī)定？
主要的規(guī)定有三條：一是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要分開管理，分別核算，這就要求統(tǒng)籌基金要自求收支平衡，不得擠占個(gè)人賬戶；二是要明確統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的各自支付范圍，這就要求制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，一般個(gè)人帳戶主要用于門診（小病）醫(yī)療費(fèi)用支出，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大病）醫(yī)療費(fèi)用支出；三是要嚴(yán)格限定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容包括限定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施范圍，即超出這個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)范圍的醫(yī)療費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付或只能部分支付。
33、為什么統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要分開管理，及如何分開管理？
規(guī)定統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開管理，一是總結(jié)試點(diǎn)中不同統(tǒng)帳結(jié)合方式的利弊所做出的規(guī)定。在過去的試點(diǎn)中，采取統(tǒng)帳直通式管理的，個(gè)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須先用守俱賬戶，再自本人工資的5％，才能進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付，其結(jié)果導(dǎo)致個(gè)人不珍惜個(gè)人賬戶的積累，統(tǒng)籌基金超支過多，為保證醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，往往采取透支個(gè)人賬戶來解決統(tǒng)籌基金超支問題，造成個(gè)人賬戶空帳運(yùn)行，長期運(yùn)行不利于統(tǒng)帳制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。二是采取統(tǒng)帳分開管理，也有利于明確統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自的支付范圍，劃定社會(huì)保障和個(gè)人自我保障的責(zé)任，更便于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，為將來個(gè)人賬戶管理方式的轉(zhuǎn)制留下探索空間。
統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開管理的方式，按照醫(yī)療消費(fèi)和費(fèi)用分布的一般規(guī)定，為便于管理，可以有三種方式：一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分支付范圍，個(gè)人賬戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用；第二種方式是按門診和住院劃分支付范圍，個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用；第三種方式是按病種劃分個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的支付范圍。具體分開管理的方式由各地從實(shí)際出發(fā)確定。但從上述三種方式的所具備的管理基礎(chǔ)和所需要的管理能力看，一般以門診和住院分開管理為宜。如果按費(fèi)用劃分范圍，則需要對(duì)每個(gè)職工所發(fā)生的每筆費(fèi)用進(jìn)行全程記錄和監(jiān)控，而門診醫(yī)療人次多、業(yè)務(wù)量大、次均費(fèi)用低、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)復(fù)雜，管理成本過高。如果按病種劃分統(tǒng)帳支付范圍，則需要健全的疾病檔案管理和基本診療規(guī)范基礎(chǔ)，而我國絕大多數(shù)地區(qū)尚不具備這樣的條件。但采取按門診和住院劃分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍，也要注意兩點(diǎn)：一是個(gè)人賬戶必須實(shí)行社會(huì)化管理，真正用于個(gè)人醫(yī)療支出而不能變現(xiàn)或用于其他非醫(yī)療支出；二是統(tǒng)籌基金的支付范圍不能絕對(duì)限定在住院醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)少數(shù)門診多發(fā)病、慢性病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)過重的，也要適當(dāng)予以照顧，不能單純由個(gè)人賬戶支付，否則這部分職工個(gè)人賬戶支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任過大，不足支付部分全部由個(gè)人自付，負(fù)擔(dān)將很重，硬性規(guī)定過死，會(huì)導(dǎo)致職工小病大養(yǎng)、門診擠住院。因此，采取門診和住院分開管理的，一般可將一些可在門診治療，而費(fèi)用較高的病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，或?qū)Σ糠只颊咴陂T診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，也可以對(duì)超出一定數(shù)量的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的照顧。
34、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？
制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個(gè)人賬戶的支付范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，都可以由個(gè)人賬戶支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個(gè)“門檻”定為100，那么，一個(gè)人發(fā)生100以內(nèi)的費(fèi)用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍，只有發(fā)生100以上的費(fèi)用，才能由統(tǒng)籌基金對(duì)超出部分醫(yī)療費(fèi)用按比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額，統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實(shí)質(zhì)不是一個(gè)統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個(gè)絕對(duì)額。這個(gè)“封頂額”類似商業(yè)保險(xiǎn)的“最高賠付額”。假如這個(gè)“封頂額”10000，那么一個(gè)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用20000時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費(fèi)用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍（假定是住院醫(yī)療費(fèi)用），還需要扣除起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用（假定是100），則統(tǒng)籌基金將對(duì)19900按規(guī)定比例（假定為90％）支付17910，但由于10000封頂，因此只能給付10000，實(shí)際統(tǒng)籌基金支付并不是17910。
35、國家為何要把起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額分別控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右和4倍左右？
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，是結(jié)合我國國情和各地經(jīng)驗(yàn)提出的。從近幾年各地實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的執(zhí)行情況看，起付標(biāo)準(zhǔn)大多確定在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的5～15％左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人一般都能承受，社會(huì)統(tǒng)籌部分的醫(yī)療基金也基本能夠保證支付。從全國情況看，以1997年全國職工年平均工資的6470元計(jì)算，5～15％的起付標(biāo)準(zhǔn)就是320～970元。考慮全國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平差異，確定起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％，相當(dāng)650元左右，是比較適宜的，也給予了各地一定的調(diào)整幅度。
統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右，是根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)用人群分布情況測(cè)算確定的。1997年全國職工平均工資的4倍大致為2.6萬元。根據(jù)全國40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查，絕大多數(shù)患病職工的年醫(yī)療費(fèi)用都在3萬元以內(nèi)，超過3萬元的，只占就醫(yī)人群的不到0.4％。所以，以職工年平均工資的4倍確定統(tǒng)籌基金最高支付限額，可以解決絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費(fèi)用。
36、如何設(shè)定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)？
各地設(shè)定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)要綜合考慮三方面的因素：一要考慮統(tǒng)籌基金的支付能力，保證收支平衡。限定統(tǒng)籌基金的支付范圍和責(zé)任，最重要的指標(biāo)是確定好起付標(biāo)準(zhǔn)，定低了，進(jìn)入統(tǒng)籌支付的人群過多，費(fèi)用過大，統(tǒng)籌基金承受不了，勢(shì)必發(fā)生超支；二要考慮個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力，起付標(biāo)準(zhǔn)定得過高，享受人群很少，個(gè)人賬戶支付范圍過大，個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，而統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，就失去了社會(huì)共濟(jì)的意義；三要區(qū)別不同統(tǒng)帳結(jié)合方式，一般按費(fèi)用或病種劃分統(tǒng)帳支付范圍的，可以年度累計(jì)發(fā)生費(fèi)用設(shè)定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，職工在一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)達(dá)到一定費(fèi)用（如1000元），就可以進(jìn)行統(tǒng)籌基金支付。如以門診住院劃分統(tǒng)帳支付范圍的，則統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)控制在工資10％左右，還要考慮門診中個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的因素，不能單純?cè)谧≡嘿M(fèi)用中按10％的控制標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)也不能就設(shè)定一個(gè)，在一個(gè)年度內(nèi)住院病人每次都要跨這個(gè)“門檻”或跨一次后再住院就不跨“門檻”，這兩種做法，前者多次住院病人負(fù)擔(dān)過重，后者對(duì)統(tǒng)籌基金產(chǎn)生的支付壓力過大。比較適宜的辦法是依次遞減設(shè)定每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，如每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)啬昶骄べY的7％，第二次為5％，第三次為3％。
37、如何確定統(tǒng)籌基金最高支付限額？
統(tǒng)籌基金最高支付限額可以按年度設(shè)定，即在一個(gè)年度內(nèi)由統(tǒng)籌基金給予參保人員最多支付的醫(yī)療費(fèi)用。
38、基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)藥服務(wù)范圍有那些規(guī)定？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)藥服務(wù)范圍主要有四個(gè)方面的限定：一是在指定的可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)和購藥，二是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍，三是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，四是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍。對(duì)符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。
39、參保職工如何就醫(yī)，如何按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用？
首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可掛處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將按規(guī)定不予支付。
第三，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個(gè)人賬戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個(gè)人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，“封頂額”以上費(fèi)用則全部由個(gè)人支付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶解決，個(gè)人賬戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。假定：某職工在一個(gè)年度內(nèi)到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，看了一次門診，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用200元；兩次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用分別為20000元和10000元，其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目等費(fèi)用2000元和1000元；當(dāng)?shù)亟y(tǒng)帳支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用的支付比例為90％，最高支付限額為20000元。那么，這些醫(yī)療費(fèi)用該怎樣支付呢？
（一）門診的醫(yī)療費(fèi)用將直接由個(gè)人賬戶支付，如果該職工個(gè)人賬戶有500元，則支付200元，尚有300元結(jié)余。
（二）對(duì)第一次住院費(fèi)用的20000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用2000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元，對(duì)剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用的17200元，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。
（三）對(duì)第二次住院費(fèi)用的10000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用1000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元，對(duì)剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用的8500元，可由統(tǒng)籌基金支付7650元，但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為20000元，因此，對(duì)第二次住院費(fèi)用也只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況看，總共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)30200元，統(tǒng)籌基金支付了20000元，個(gè)人賬戶可支付500元，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)9700元。
40、為什么在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，要發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用？
為了使有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮最大作用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了醫(yī)藥服務(wù)的支付范圍，統(tǒng)籌基金設(shè)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。這一方面是總結(jié)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度 的教訓(xùn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能通包統(tǒng)攬，而要保障絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，國家只能確定一個(gè)基本保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。另一方面，為了鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，滿足有不同支付能力的社會(huì)群體客觀存在的不同層次的醫(yī)療消費(fèi)需求，也需要鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障體系。國家將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)界定在基本醫(yī)療保障的層次，也是為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等留出市場(chǎng)空間。發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，不僅是國外發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)和一貫做法，也適合我國社會(huì)主義初級(jí)階段和適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要。通過逐步發(fā)展和完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可以切實(shí)保障勞動(dòng)者不同層次的醫(yī)療需求，逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，也有利于調(diào)節(jié)社會(huì)公平，引導(dǎo)健康儲(chǔ)蓄和消費(fèi)。
