31、在確定單位繳費劃入個人賬戶具體比例時應綜合考慮哪些因素？
首先，要充分考慮統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，保證統(tǒng)籌基金足夠的支付能力。國家確定單位繳費按30％左右劃入個人賬戶，是根據(jù)全國門診（小�。┵M用和住院（大�。┽t(yī)療費用分布規(guī)律，為保證統(tǒng)籌基金足夠的支付能力提出的控制標準，具體到一個地區(qū)，費用分布情況會有所不同，特別是統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍會有所不同 ，本地職工年齡結構也會有所差異，這就需要各地根據(jù)當?shù)厍闆r，從保證統(tǒng)籌基金收支平衡的需要，合理確定事個統(tǒng)籌地區(qū)單位繳費劃入個人賬戶的總比例，保持統(tǒng)籌基金和個人賬戶的適度規(guī)模。
其次，要充分考慮不同年齡段職工醫(yī)療消費的不同負擔水平，按年齡劃分記入每個職工的比例檔次。年齡越大確定的劃入比例越高，但劃分檔次不能過多過細。由于退休人員個人不繳費，比在職職工少了個人繳費的來源，因此，其記入個人賬戶的金額中工資的比例，不應低于在職職工個人賬戶金額占工資的比例。
第三，要妥善解決本地總體的職工年齡結構問題。部分老工業(yè)基地由于老職工和退休人員比重較高，在退休人員不繳費、老職工和退休人員從單位繳費劃入的個人賬戶比例又高于一般職工的情況下，單位繳費劃完個人賬戶后，適用于建立統(tǒng)籌基金的資金會很少。在這種情況下，較為實際的做法是加大不同檔次劃分比例的差別，例如，確定30歲以下記入比例為5％或10％，30～40歲為10％或15％，40～50歲為25％或30，50歲以上職工為35％。這樣做的目標主要是兩個，首先是保持統(tǒng)籌基金與個人賬戶合理的分賬比例，其次是保證老職工和退休人員有較多的個人賬戶資金注入。
32、建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶后，基本醫(yī)療保險支付政策有何規(guī)定？
主要的規(guī)定有三條：一是統(tǒng)籌基金和個人賬戶要分開管理，分別核算，這就要求統(tǒng)籌基金要自求收支平衡，不得擠占個人賬戶；二是要明確統(tǒng)籌基金和個人賬戶的各自支付范圍，這就要求制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，一般個人帳戶主要用于門診（小病）醫(yī)療費用支出，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大病）醫(yī)療費用支出；三是要嚴格限定基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的范圍和給付標準，主要內容包括限定基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目范圍和醫(yī)療生活服務設施范圍，即超出這個基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務范圍的醫(yī)療費用不在基本醫(yī)療保險基金中支付或只能部分支付。
33、為什么統(tǒng)籌基金和個人賬戶要分開管理，及如何分開管理？
規(guī)定統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開管理，一是總結試點中不同統(tǒng)帳結合方式的利弊所做出的規(guī)定。在過去的試點中，采取統(tǒng)帳直通式管理的，個人發(fā)生醫(yī)療費用必須先用守俱賬戶，再自本人工資的5％，才能進入統(tǒng)籌基金支付，其結果導致個人不珍惜個人賬戶的積累，統(tǒng)籌基金超支過多，為保證醫(yī)療保險的支付，往往采取透支個人賬戶來解決統(tǒng)籌基金超支問題，造成個人賬戶空帳運行，長期運行不利于統(tǒng)帳制度的正常運轉。二是采取統(tǒng)帳分開管理，也有利于明確統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，劃定社會保障和個人自我保障的責任，更便于基本醫(yī)療保險基金的管理，為將來個人賬戶管理方式的轉制留下探索空間。
統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開管理的方式，按照醫(yī)療消費和費用分布的一般規(guī)定，為便于管理，可以有三種方式：一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分支付范圍，個人賬戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用；第二種方式是按門診和住院劃分支付范圍，個人賬戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用；第三種方式是按病種劃分個人賬戶和統(tǒng)籌基金的支付范圍。具體分開管理的方式由各地從實際出發(fā)確定。但從上述三種方式的所具備的管理基礎和所需要的管理能力看，一般以門診和住院分開管理為宜。如果按費用劃分范圍，則需要對每個職工所發(fā)生的每筆費用進行全程記錄和監(jiān)控，而門診醫(yī)療人次多、業(yè)務量大、次均費用低、醫(yī)療技術指標復雜，管理成本過高。如果按病種劃分統(tǒng)帳支付范圍，則需要健全的疾病檔案管理和基本診療規(guī)范基礎，而我國絕大多數(shù)地區(qū)尚不具備這樣的條件。但采取按門診和住院劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍，也要注意兩點：一是個人賬戶必須實行社會化管理，真正用于個人醫(yī)療支出而不能變現(xiàn)或用于其他非醫(yī)療支出；二是統(tǒng)籌基金的支付范圍不能絕對限定在住院醫(yī)療費用，對少數(shù)門診多發(fā)病、慢性病患者個人負擔醫(yī)療費過重的，也要適當予以照顧，不能單純由個人賬戶支付，否則這部分職工個人賬戶支付醫(yī)療費用責任過大，不足支付部分全部由個人自付，負擔將很重，硬性規(guī)定過死，會導致職工小病大養(yǎng)、門診擠住院。因此，采取門診和住院分開管理的，一般可將一些可在門診治療，而費用較高的病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，或對部分患者在門診發(fā)生醫(yī)療費用個人負擔較重，也可以對超出一定數(shù)量的個人負擔醫(yī)療費用給予一定比例的照顧。
34、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額？
制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人賬戶的支付范圍也就相應明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，都可以由個人賬戶支付。統(tǒng)籌基金起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個“門檻”定為100，那么，一個人發(fā)生100以內的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍，只有發(fā)生100以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分醫(yī)療費用按比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額，統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實質不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。這個“封頂額”類似商業(yè)保險的“最高賠付額”。假如這個“封頂額”10000，那么一個人發(fā)生醫(yī)療費用20000時，社會保險經辦機構首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍（假定是住院醫(yī)療費用），還需要扣除起付標準以下醫(yī)療費用（假定是100），則統(tǒng)籌基金將對19900按規(guī)定比例（假定為90％）支付17910，但由于10000封頂，因此只能給付10000，實際統(tǒng)籌基金支付并不是17910。
35、國家為何要把起付標準和最高支付限額分別控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右和4倍左右？
統(tǒng)籌基金起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，是結合我國國情和各地經驗提出的。從近幾年各地實行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的執(zhí)行情況看，起付標準大多確定在當?shù)芈毠つ昶骄べY的5～15％左右，起付標準以下的醫(yī)療費用個人一般都能承受，社會統(tǒng)籌部分的醫(yī)療基金也基本能夠保證支付。從全國情況看，以1997年全國職工年平均工資的6470元計算，5～15％的起付標準就是320～970元。考慮全國各地經濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平差異，確定起付標準為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％，相當650元左右，是比較適宜的，也給予了各地一定的調整幅度。
統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當?shù)芈毠て骄べY的4倍左右，是根據(jù)大額醫(yī)療費用人群分布情況測算確定的。1997年全國職工平均工資的4倍大致為2.6萬元。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調查，絕大多數(shù)患病職工的年醫(yī)療費用都在3萬元以內，超過3萬元的，只占就醫(yī)人群的不到0.4％。所以，以職工年平均工資的4倍確定統(tǒng)籌基金最高支付限額，可以解決絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費用。
36、如何設定統(tǒng)籌基金的起付標準？
各地設定統(tǒng)籌基金起付標準要綜合考慮三方面的因素：一要考慮統(tǒng)籌基金的支付能力，保證收支平衡。限定統(tǒng)籌基金的支付范圍和責任，最重要的指標是確定好起付標準，定低了，進入統(tǒng)籌支付的人群過多，費用過大，統(tǒng)籌基金承受不了，勢必發(fā)生超支；二要考慮個人的負擔能力，起付標準定得過高，享受人群很少，個人賬戶支付范圍過大，個人負擔過重，而統(tǒng)籌基金結余過多，就失去了社會共濟的意義；三要區(qū)別不同統(tǒng)帳結合方式，一般按費用或病種劃分統(tǒng)帳支付范圍的，可以年度累計發(fā)生費用設定統(tǒng)籌基金起付標準，職工在一個年度內，累計達到一定費用（如1000元），就可以進行統(tǒng)籌基金支付。如以門診住院劃分統(tǒng)帳支付范圍的，則統(tǒng)籌基金起付標準控制在工資10％左右，還要考慮門診中個人負擔醫(yī)療費用的因素，不能單純在住院費用中按10％的控制標準設定起付標準。住院起付標準也不能就設定一個，在一個年度內住院病人每次都要跨這個“門檻”或跨一次后再住院就不跨“門檻”，這兩種做法，前者多次住院病人負擔過重，后者對統(tǒng)籌基金產生的支付壓力過大。比較適宜的辦法是依次遞減設定每次住院起付標準，如每次住院起付標準為當?shù)啬昶骄べY的7％，第二次為5％，第三次為3％。
37、如何確定統(tǒng)籌基金最高支付限額？
統(tǒng)籌基金最高支付限額可以按年度設定，即在一個年度內由統(tǒng)籌基金給予參保人員最多支付的醫(yī)療費用。
38、基本醫(yī)療保險可支付的醫(yī)藥服務范圍有那些規(guī)定？
基本醫(yī)療保險可支付的醫(yī)藥服務范圍主要有四個方面的限定：一是在指定的可選擇的定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)和購藥，二是符合基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍，三是符合基本醫(yī)療保險診療項目范圍，四是符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準范圍。對符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，將由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。
39、參保職工如何就醫(yī)，如何按規(guī)定支付醫(yī)療費用？
首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可掛處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用，除符合轉診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。
第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫(yī)療費用，“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標準以下醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫(yī)療費用。假定：某職工在一個年度內到規(guī)定的定點醫(yī)療機構，看了一次門診，發(fā)生醫(yī)療費用200元；兩次住院發(fā)生醫(yī)療費用分別為20000元和10000元，其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等費用2000元和1000元；當?shù)亟y(tǒng)帳支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標準第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費用的支付比例為90％，最高支付限額為20000元。那么，這些醫(yī)療費用該怎樣支付呢？
�。ㄒ唬╅T診的醫(yī)療費用將直接由個人賬戶支付，如果該職工個人賬戶有500元，則支付200元，尚有300元結余。
�。ǘ⿲Φ谝淮巫≡嘿M用的20000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用2000元，再扣除起付標準800元，對剩余部分的醫(yī)療費用的17200元，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。
（三）對第二次住院費用的10000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用1000元，再扣除起付標準500元，對剩余部分的醫(yī)療費用的8500元，可由統(tǒng)籌基金支付7650元，但由于第一次住院已經由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為20000元，因此，對第二次住院費用也只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費用負擔情況看，總共花費醫(yī)藥費30200元，統(tǒng)籌基金支付了20000元，個人賬戶可支付500元，個人需要負擔9700元。
40、為什么在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，要發(fā)揮補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的作用？
為了使有限的基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大作用，基本醫(yī)療保險規(guī)定了醫(yī)藥服務的支付范圍，統(tǒng)籌基金設定了起付標準和最高支付限額。這一方面是總結公費勞保醫(yī)療制度 的教訓，基本醫(yī)療保險不能通包統(tǒng)攬，而要保障絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，國家只能確定一個基本保障的醫(yī)療保險制度。另一方面，為了鼓勵競爭，滿足有不同支付能力的社會群體客觀存在的不同層次的醫(yī)療消費需求，也需要鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保障體系。國家將社會醫(yī)療保險界定在基本醫(yī)療保障的層次，也是為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險等留出市場空間。發(fā)展基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在內的多層次醫(yī)療保障體系，不僅是國外發(fā)展社會保險的成功經驗和一貫做法，也適合我國社會主義初級階段和適應社會主義市場經濟體制需要。通過逐步發(fā)展和完善以基本醫(yī)療保險制度為主體的多層次醫(yī)療保險體系，可以切實保障勞動者不同層次的醫(yī)療需求，逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，進而實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，也有利于調節(jié)社會公平，引導健康儲蓄和消費。
