城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見問答

1、為什么要確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準？

　　患者在門（急）診和住院治療期間，不僅需要用藥、診療等醫療技術服務，也需要一些與診斷、治療和護理密切相關的生活服務設施，如住院期間使用的病床等。隨著生活質量的提高，醫療機構為改善患者就診期間的生活條件，逐步增設了許多與醫療技術活動非直接相關的生活服務設施，檔次越來越高，如電視、電話、空調等。這些生活服務設施，一方面改善了患者的就診環境，有利于患者的康復，另一方面也增加了醫療費用。在我國社會主義初級階段的特定歷史時期，生產力還不發達，醫療衛生資源還很有限，特別是按照財政和企業的實際承受能力建立的基本醫療保險，所能籌集到的基本醫療保險基金就更有限，它只能支付住院和門（急）診治療過程中必要的生活服務設施。而目前衛生部門只對醫院病房墻面地面和床位設置有明確規定，其他生活服務設施主要是物價部門通過制定收費標準進行管理的。因此，從我國的實際情況出發，為保證有限的基本醫療保險基金發揮最大的效用，必須加強對醫療服務的管理，明確基本醫療保險保險服務設施的范圍和標準，基本醫療保險基金只能支付那些與診斷、治療和護理密切相關的必需的生活服務設施。

2、什么是基本醫療保險服務設施？

　　基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。對這一概念的理解要把握三點：一是基本醫療保險醫療服務設施必須是由定點醫療機構提供的，非社會保險經辦機構確定的定點醫療機構提供的不屬于基本醫療保險醫療服務設施；二是必須是提供給參保人員的才有可能是基本醫療保險服務設施，提供給非參保人的不可能是基本醫療保險服務設施；三是基本醫療保險服務設施必須是診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施，其他一些非必需的如娛樂設施等不屬于基本醫療保險服務設施。

3、確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的基本原則是什么？

　　確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的基本原則，一是要保證參保人員臨床診斷、治療的基本醫療需求。這是建立基本醫療保險制度的出發點，也是確定基本醫療保險服務設施范圍和支付標準的出發點。確定基本醫療保險服務設施范圍和支付標準，不是要想方設法限制參保人員對醫療服務設施的合理使用，而是要把有限的基本醫療保險基金用在必需的生活服務設施上，以滿足廣大職工的基本醫療需求。二是確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準時要實事求是，充分考慮各地地域和經濟水平的差異。我國地域遼闊，各地差異很大，不同地區的患者對同一醫療服務設施的需求極不相同。同時，我國各地經濟水平和醫療消費水平差異很大，不同地區的基本醫療保險基金承受能力也各不相同。因此，確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準時不能一刀切，全國千篇一律，必須給各地留有一定幅度的調整空間。三是確定的基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準要簡單明了，管理辦法也要簡便易行，便于社會保險經辦機構對醫療服務設施費用的審核和費用支付。

4、基本醫療保險醫療服務設施費用包括哪些費用？

　　基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據各省（市、區）物價部門的規定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用，二是院內運輸用品如擔架、推車等的費用，三是水、電等費用。對這些費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。

5、本醫療保險不支付哪些生活服務項目和服務設施費用，為什么？

　　基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括五大類：一是就（轉）診交通費、急救車費；二是空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；三是陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；四是膳食費；五是文娛活動費以及其他特需生活服務費用。之所以規定上述生活服務項目和服務設施費用不予支付，主要是考慮這些項目有的不是診斷、治療和護理過程中必需的，如電視、電話、電冰箱等，有的雖必需，但屬于個人或單位責任，如就診交通費、急救車費、膳食費等。

　　由于各地生活環境差異很大，有的醫療服務設施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費在北方的寒冷地區就屬必要。對這類醫療服務設施項目是否納入基本醫療保險基金支付范圍，各省（區、市）勞動保障行政部門可以結合本地經濟發展水平和基本醫療保險基金承受能力自行規定。

6、基本醫療保險住院床位費支付標準是什么，它是如何確定的？

　　基本醫療保險住院床位費支付標準，由各統籌地區勞動保障行政部門按照本省物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定。之所以提出這一標準，主要是參考了公費、勞保醫療制度關于按普通病房床位費報銷的規定，這一方面與我國社會主義初級階段的國情相適應，另一方面也與基本醫療保險保障基本醫療的原則相一致。考慮到一些特殊病人如烈性傳染病、躁狂型精神病以及一些危重搶救病人等的治療需要，對于這些參保病人的住院床位費標準，各統籌地區可以根據實際情況自行確定。

7、基本醫療保險門（急）診留觀床位費支付標準是什么？

　　基本醫療保險門（急）診留觀床位費支付標準按本省物價部門規定的收費標準確定，但不得超過基本醫療保險住院床位費支付標準。規定門（急）診留觀床位費的支付標準按本省物價部門規定的收費標準確定主要是參考公費、勞保醫療對門（急）診留觀床位費的規定。設定以基本醫療保險住院床位費支付標準為上限則主要有兩方面的考慮，一是現實情況中大多數門（急）診留觀床位費都低于普通住院床位費，二是從醫學角度看，對門（急）診留觀床位的要求應比普能住院床位的要求低，相應的成本也會低一些。

8、如何保證參保人員就診時自主選擇醫療服務設施的權利，為什么要保證參保人員的這種自主權？

　　為了保證參保人員就診時自主選擇醫療服務設施的權利，《關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》明確規定，定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。這樣規定，一是有利于在信息不對稱，患者處于被動地位的情況下，保護參保人合理的選擇醫療服務設施的權利不受侵害；二是有利于促進醫患雙方相互制約，從而規范醫療服務行為，降低醫療費用，減輕國家和個人的負擔。

9、基本醫療保險基金按什么標準支付床位費？

　　《關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》規定：參保人員的實際床位費標準低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費標準按基本醫療保險的規定支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險的規定支付，超出部分由參保人員自付。這也就是說，假定某統籌地區基本醫療保險住院床位費支付標準為8元/天，一個參保人到定點醫療機構進行住院治療，如果他所住病房床位費為6元/天，則基本醫療保險基金就以6元/天為標準按規定支付床位費，若他所住病房床位費為10元/天，則基本醫療保險基金以8元/天為標準按規定支付床位費，超過的2元/天由參保人個人自付。

10、在組織制定基本醫療保險醫療服務設施項目范圍和支付標準時，各級勞動保障部門的權限是什么？

　　國家勞動和社會保障部會同有關部門負責提出一個確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的指導性意見。意見規定了基本醫療保險基金予以支付費用的醫療服務設施的主要范圍，并明確規定了基本醫療保險不得予以支付的生活服務項目和服務設施費用類別。

　　省級勞動保障行政部門按照國家有關規定的要求，依據省（市、區）物價部門醫療服務收費標準所列的具體項目，確定本省（市、區）基本醫療保險醫療服務設施具體項目。

　　各統籌地區勞動保障行政部門要根據本省規定的基本醫療保險醫療服務設施項目，確定基本醫療保險基金的支付標準和支付辦法。統籌地區社會保險經辦機構要加強對醫療服務設施費用的審核工作，嚴格按照基本醫療保險醫療服務設施項目范圍和支付標準支付費用。

11、制定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準，要重點做好哪些工作？

　　制定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準，是城鎮職工基本醫療保險制度順利建立，加強醫療保險基金支出管理的必要措施，為保證基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準合理、有效，各地要重點做好以下幾項工作。

　　一是各相關部門要通力合作，加強聯系。勞動保障部門在組織制定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準時，要充分征求財政、衛生、物價、中醫藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織制定有關基本醫療保險的醫療服務設施項目收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛生部門的意見。

　　二是要加強宣傳，使基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定深入人心，家喻戶曉，人人皆知，從而減少就醫時信息不對稱性，強化參保人員的費用意識，促進醫、患、保三方制約機制的形成。