1、如何理解結(jié)算管理在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的地位和作用？

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的最終手段，關(guān)系到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但根本上是關(guān)系到能否通過(guò)制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，規(guī)范醫(yī)、患、保、藥四方面的經(jīng)濟(jì)關(guān)系和行為，實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金購(gòu)買(mǎi)有效的醫(yī)療服務(wù)。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的基礎(chǔ)管理措施。

2、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的目的或原則是什么？

　　加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的目的，也是必須遵循的原則，是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基本條件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目的以及社會(huì)保險(xiǎn)管理的內(nèi)在要求相一致的三個(gè)方面：

　　首先，要有利于統(tǒng)籌基金的收支平衡

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡是新制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，由于個(gè)人賬戶(hù)只能有結(jié)余而不存在著超支的問(wèn)題，因而，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，核心是統(tǒng)籌基金的收支平衡。為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金的收支平衡，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、支付待遇及與之相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)等方面，均規(guī)定嚴(yán)格的政策，而這些政策需要通過(guò)費(fèi)用支出審核、醫(yī)療服務(wù)范圍審核得以貫徹執(zhí)行。這些審核又最終都需要通過(guò)制定科學(xué)合理的費(fèi)用結(jié)算辦法來(lái)明確醫(yī)保雙方的責(zé)任、權(quán)力與義務(wù)，規(guī)范醫(yī)保雙方的行為，并通過(guò)具體的結(jié)算結(jié)果得以體現(xiàn)：或者足額撥付，或者拒付。所以，從制度運(yùn)行的基礎(chǔ)出發(fā)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的辦法、政策、措施，直至審核結(jié)果的處理，都要以保證基金的合理使用和統(tǒng)籌基金的收支平衡為基本目的和原則。

　　其次，要有利于實(shí)現(xiàn)職工的基本醫(yī)療保障

　　在任何一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在客觀(guān)上存在著購(gòu)買(mǎi)關(guān)系：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表全體參保人（而不是單純地代表某個(gè)參保人）用保險(xiǎn)基金去購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。一方面，這種購(gòu)買(mǎi)關(guān)系取決于基金支付能力，為了滿(mǎn)足絕大多數(shù)參保人利益，只能為真正需要醫(yī)療服務(wù)的參保人購(gòu)買(mǎi)有限的服務(wù)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，就是只能保證基本醫(yī)療保障。參保人不能在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出基本醫(yī)療保障時(shí)卻要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，這無(wú)疑侵占了其他參保人權(quán)益。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得通過(guò)各種變相手段誘導(dǎo)、刺激醫(yī)療需求，通過(guò)多花錢(qián)而增加自己的收入，這無(wú)疑也侵占了全體參保人的權(quán)益。另一方面，這種購(gòu)買(mǎi)關(guān)系必須承諾公平買(mǎi)賣(mài)的準(zhǔn)則，一分錢(qián)一分貨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)、有效地給予參保人必要的、合理的治療，并告之基本醫(yī)療保障的服務(wù)范圍，不得為自身利益而變相克扣或推諉延遲醫(yī)療服務(wù)，從而侵害參保人的基本醫(yī)療保障。為了保證公平的購(gòu)買(mǎi)關(guān)系，防止變相擴(kuò)大不必要的醫(yī)療服務(wù)或縮減必要的醫(yī)療服務(wù)，就必須在結(jié)算管理中根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和支付政策，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支出制定嚴(yán)格的審核措施，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和有限資金購(gòu)買(mǎi)有效服務(wù)，實(shí)現(xiàn)職工的基本醫(yī)療保障。

　　在這里必須明確“基本醫(yī)療”與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的界限，并使這兩種界限體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和結(jié)算管理中。“基本醫(yī)療”是從醫(yī)學(xué)的角度為提高效率，減少浪費(fèi)，合理施診，合理用藥等提出的醫(yī)療服務(wù)與管理的規(guī)范，如針對(duì)某一病種該使用何種手段做基本的檢查和治療，使用何種藥物及基本的用藥量和療程等。而“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”則是從經(jīng)濟(jì)的角度規(guī)定在一定基金承付能力下只能購(gòu)買(mǎi)什么樣的醫(yī)療服務(wù)，相應(yīng)決定基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍和基金支付水平，但不能直接規(guī)定對(duì)一種疾病只能做什么檢查、吃什么藥、住多少天院。換句話(huà)說(shuō)，醫(yī)學(xué)的角度，醫(yī)生決定一個(gè)患者應(yīng)該做什么檢查、吃什么藥、住多少天院。但從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角度，為了絕大多數(shù)參保人的利益，為了保證基金的收支平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)必須規(guī)定只能支付的檢查、治療費(fèi)用范圍和支付水平。這是兩者的界限區(qū)別。但正是由于從醫(yī)學(xué)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)有基本遵循的規(guī)范，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全可以運(yùn)用（而不是取代）基本醫(yī)療這種規(guī)范具體化到基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和費(fèi)用結(jié)算管理的措施中，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理和費(fèi)用結(jié)算審核更具科學(xué)性、合理性、公正性。也正因如此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理和費(fèi)用審核的措施，這不是對(duì)醫(yī)療自身管理的取代和侵權(quán)，而是基本醫(yī)療規(guī)范的具體運(yùn)用和醫(yī)療服務(wù)管理建立在協(xié)議關(guān)系上的管理延伸。

　　第三，要有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)，不僅體現(xiàn)在基金的社會(huì)統(tǒng)籌和待遇的社會(huì)支付，更重要的是體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用審核上。或者說(shuō)，基金收支的社會(huì)化管理服務(wù)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)上要更多地取決于醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用審核的社會(huì)化管理服務(wù)水平和管理能力。 如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能實(shí)現(xiàn)有效的社會(huì)化管理服務(wù)，則一方面會(huì)導(dǎo)致基金的浪費(fèi)和流失，更重要的一方面是不能及時(shí)減輕企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，影響整個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)程。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須創(chuàng)造條件盡可能實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理服務(wù)，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要措施和重要方面。這就要求在基金收支上要完全實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理，不能將基金比作個(gè)人賬戶(hù)放在企業(yè)；在結(jié)算管理上要盡可能地將所有費(fèi)用納入結(jié)算范圍，并明確結(jié)算責(zé)任，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，提高結(jié)算效率，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平,減輕用人單位和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)方便職工就醫(yī)購(gòu)藥。

3、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理需要做好哪幾方面的工作？

首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定包括結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序、審核辦法和管理措施在內(nèi)的結(jié)算辦法，并按照統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡的要求，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總量和預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。

其次，各地要根據(jù)不同結(jié)算方式制定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)保雙方責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)，并針對(duì)總額預(yù)付、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)三種主要方式的利弊，制定不同結(jié)算方式的防范性管理措施。

　　第三，要合理確定結(jié)算范圍，規(guī)范結(jié)算程序，明確結(jié)算期限，簡(jiǎn)化手續(xù)，提高社會(huì)化管理服務(wù)水平。

　　第四，要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的管理和審核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合規(guī)定的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，符合規(guī)定的費(fèi)用要按時(shí)足額撥付。

　　第五，要探索切實(shí)可行的辦法，并根據(jù)管理能力，做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)及在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人賬戶(hù)支付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作。

4、在結(jié)算管理中為何要首先確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總量和預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)？

　　按照國(guó)家關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的要求，各地不論采取何種結(jié)算方式，都要按以收定支、收支平衡的原則，確定基金支出總量，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和類(lèi)別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。

　　規(guī)定基金支出總量，主要的目的有二：一是為了對(duì)醫(yī)、保雙方形成費(fèi)用約束機(jī)制，讓社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有多少錢(qián)辦多少事，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付能力和支付額度心中有數(shù)，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用意識(shí)，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡。二是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的要求，按照收支兩條線(xiàn)管理的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金要建立預(yù)決算制度，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用預(yù)算，必然要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支出前就有個(gè)支出總量的控制指標(biāo)，如果沒(méi)有這個(gè)支出總量控制，就難以保證基金預(yù)算的執(zhí)行。

　　預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)，是落實(shí)基金支出總量控制的必要措施，同時(shí)也是明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和費(fèi)用控制方面各自的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)，為費(fèi)用結(jié)算審核制定合理依據(jù)的重要手段。沒(méi)有這種定額控制的具體量化的指標(biāo)，在費(fèi)用結(jié)算審核時(shí)，就無(wú)以為據(jù)，同時(shí)也難以界定醫(yī)療服務(wù)的糾紛和費(fèi)用支付范圍的糾紛。

5、如何確定和控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總量？

　　合理確定和嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總量，是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用、統(tǒng)籌基金收支平衡的重要責(zé)任。做好這項(xiàng)工作，必須把握四個(gè)環(huán)節(jié)：

　　一是根據(jù)年度基金預(yù)算、當(dāng)期基金收繳情況和上期基金支出情況，合理確定支出總量，并留有余地。

　　二是在基金支出總量確定后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上期醫(yī)療服務(wù)量及執(zhí)行政策情況，合理確定具體量化的定額控制指標(biāo)，并制定科學(xué)合理的管理措施。

　　三是根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理的要求和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格審核醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支出，并真正落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

　　四是建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理和監(jiān)督制度，建立健全社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度和自律機(jī)制，防止基金的擠占挪用。

6、如何預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)？

　　預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)，是總量控制任務(wù)分解到各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成醫(yī)保責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的具體措施。這一定額控制指標(biāo)包括了相互關(guān)連不可偏頗的兩個(gè)方面：

　　一是費(fèi)用定額指標(biāo)。給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用定額指標(biāo)，要考慮三個(gè)方面的因素，一要充分考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上期醫(yī)療服務(wù)量和費(fèi)用支出總額，并剔除不合理成份；二要根據(jù)當(dāng)期基金總支出盤(pán)子分解各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用定額指標(biāo)；三要考慮到參保人群的增長(zhǎng)和就醫(yī)選擇會(huì)影響到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量的變化，以及價(jià)格因素影響醫(yī)療費(fèi)用總水平的變化，給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額指標(biāo)留有調(diào)整余地。此外，預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額指標(biāo)，還要考慮不同的結(jié)算方式（即對(duì)具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式），確定具體的醫(yī)療服務(wù)分類(lèi)費(fèi)用定額指標(biāo)項(xiàng)目。

　　二是服務(wù)定額指標(biāo)。確定醫(yī)療服務(wù)定額指標(biāo)是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理權(quán)限，對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的重要內(nèi)容，也是屬于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議中的重要內(nèi)容，同時(shí)也是明確費(fèi)用結(jié)算審核內(nèi)容的重要依據(jù)。沒(méi)有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的管理，就難以落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也就沒(méi)有依據(jù)和手段，更有可能由于管理內(nèi)容不清、責(zé)任不明確導(dǎo)致醫(yī)保雙方不必要的糾紛，其結(jié)果或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)施醫(yī)療服務(wù)，或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不尊重醫(yī)療管理的自身規(guī)律干涉醫(yī)療服務(wù)。確定醫(yī)療服務(wù)定額指標(biāo)應(yīng)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議中明確，并根據(jù)情況不斷調(diào)整。具體內(nèi)容可根據(jù)以前年份該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)和費(fèi)用水平常數(shù)及參保人員就醫(yī)預(yù)測(cè)，確定包括就診人次、門(mén)診處方量及費(fèi)用、住院床日及費(fèi)用、不同病種診療規(guī)范及費(fèi)用等的定額指標(biāo)，并確定調(diào)整參數(shù)給予一定的調(diào)整余地。

　　在以后實(shí)際執(zhí)行中以及結(jié)算中，也要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和類(lèi)別、所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，以及實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用等情況對(duì)上述兩類(lèi)定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并不斷修正指標(biāo)體系，完善調(diào)整的參數(shù)系統(tǒng)，使定額指標(biāo)控制方式更符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求和醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)律，保護(hù)雙方的權(quán)益，形成內(nèi)在的機(jī)制。

7、如何選擇切合當(dāng)?shù)貙?shí)際和管理水平的結(jié)算方式以及根據(jù)不同結(jié)算方式確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)？

　　這里的結(jié)算方式，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的方式，亦即對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的付費(fèi)方式。從世界各國(guó)及我國(guó)各地探索的結(jié)算方式多種多樣，每一種結(jié)算方式都與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式和運(yùn)行機(jī)制相關(guān)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理?xiàng)l件和能力相關(guān)。而每一種辦法也都各有其利弊。在我國(guó)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)帳結(jié)合、分開(kāi)核算的制度要求和醫(yī)療服務(wù)管理的特殊需要，要求各地在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式時(shí)，必須切實(shí)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的需要，充分考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際和管理?xiàng)l件、管理水平，針對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的不同管理特點(diǎn)和不同醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出特點(diǎn)，科學(xué)合理地制定結(jié)算方式，并根據(jù)不同結(jié)算方式的功能、適用性和利弊，以及不同醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用支出的特點(diǎn)，確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和管理審核措施。

　　對(duì)不同的結(jié)算方式可以有多種分類(lèi)。按付費(fèi)的時(shí)間可以分為預(yù)付制和后付制。無(wú)論預(yù)付制還是后付制，也都有總額付費(fèi)和定額付費(fèi)的方法。預(yù)付制的特點(diǎn)是控制能力強(qiáng)，但可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)差，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性要求。同時(shí)，預(yù)付制辦法對(duì)剛剛開(kāi)始的醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)說(shuō)，會(huì)由于缺乏參保人和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的依據(jù)存在著確定預(yù)額費(fèi)用額的技術(shù)難度。后付制的特點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付有著充分的依據(jù)，一般后付制的方式也不存在支付審核的技術(shù)難度，但出于醫(yī)療服務(wù)方自身利益，會(huì)變相擴(kuò)大或刺激誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，從而導(dǎo)致基金入不敷出。因此，對(duì)這一方式必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的范圍、數(shù)量給予嚴(yán)格的限定，這種限定應(yīng)盡可能符合基本醫(yī)療診療規(guī)范，并明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的償付范圍。同時(shí)，針對(duì)兩種結(jié)算方式的利弊，都要將各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)和控制管理措施在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)上給予完整的體現(xiàn)，以保證結(jié)算審核有充分的依據(jù)。

　　按付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容可以分為項(xiàng)目付費(fèi)和單元付費(fèi)或病種付費(fèi)等。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最早使用的付費(fèi)方式，服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用也是確定付費(fèi)的最原始的費(fèi)用依據(jù)。服務(wù)單元付費(fèi)如按病種付費(fèi)，是在完善服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種付費(fèi)方式，是按一定分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸類(lèi)付費(fèi)的方式，換句話(huà)說(shuō)，就是同類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的集合。但正因?yàn)閱卧�付費(fèi)是項(xiàng)目付費(fèi)的歸類(lèi)，因而一方面其付費(fèi)方式較之項(xiàng)目付費(fèi)更有利于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理施診，更有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以審核和控制，但這兩種方式同樣由于目前世界各國(guó)都沒(méi)有基本認(rèn)同的科學(xué)合理的基本醫(yī)療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)方出于自身利益而人為擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)的弊端。此外，按服務(wù)單元付費(fèi)，需要健全的診療規(guī)范和資料管理基礎(chǔ)，其分類(lèi)和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定都存在一定的難度。

　　針對(duì)上述不同付費(fèi)方式的特點(diǎn)、利弊和適用性，按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)，各地可選擇一種方式為主、多種方式結(jié)合使用的結(jié)算方式。在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)基金支出總量控制的要求，確定“總額控制、定額管理、合理調(diào)整”的主體結(jié)算方式，同時(shí)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和服務(wù)機(jī)構(gòu)，確定具體的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如對(duì)大醫(yī)院和一般社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以采取總額付費(fèi)的方式，對(duì)門(mén)診費(fèi)用則可采取項(xiàng)目或單元付費(fèi)、定額控制的辦法。

8、如何針對(duì)總額預(yù)付方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　總額預(yù)付是一種計(jì)劃性相對(duì)較強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式。其優(yōu)點(diǎn)主要 ，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量和費(fèi)用有高度的控制權(quán)，是控制醫(yī)療費(fèi)用最可靠、最有效的一種方式，它可使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目、住院天數(shù)和病人數(shù)。這種方式也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)的參與費(fèi)用管理和控制醫(yī)療服務(wù)成本，達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的目的 。但這種方式也存在突出的缺陷：一是制定科學(xué)合理的預(yù)算額度比較困難，預(yù)算定的偏高，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療供給不合理的增長(zhǎng)，預(yù)算定得不足，會(huì)影響醫(yī)院工作的積極性和患者的利益；二是實(shí)行總額控制后，如果缺乏相應(yīng)的監(jiān)督措施，醫(yī)療服務(wù)方可能會(huì)為節(jié)省費(fèi)用人為削減服務(wù)，推諉病人，人為延遲就醫(yī)等，導(dǎo)致參保不能享受到應(yīng)得到的基本醫(yī)療保障。

　　針對(duì)總額預(yù)付結(jié)算方式的缺陷，要做好兩方面的管理防范措施：

　　一是找準(zhǔn)確定總額的參數(shù)指標(biāo)和調(diào)整總額系數(shù)指標(biāo)，確定好預(yù)付總額，并給予合理的調(diào)整，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)能夠在執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，保障參保人權(quán)益時(shí)能夠在資金上正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在結(jié)算費(fèi)用時(shí)有可靠真實(shí)的依據(jù)。確定總額的參數(shù)指標(biāo)主要依據(jù)應(yīng)包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍、基金支出總量、參保人員的人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)以及不同類(lèi)別、級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出水平，以及服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量要求等。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的第一年，由于各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)體系健全，應(yīng)給預(yù)付總額留有足夠余地，更好地做好調(diào)整指標(biāo)的體系。隨著今后參保數(shù)據(jù)和服務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)的健全，逐步完善總額預(yù)付結(jié)算辦法。

　　二是制定結(jié)算費(fèi)用審核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。針對(duì)總額預(yù)付結(jié)算方式在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量上可能產(chǎn)生的問(wèn)題，不能僅通過(guò)事后審核費(fèi)用支出來(lái)防范，必須在確定預(yù)付總額時(shí)就制定一套實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量的保證指標(biāo)，從而通過(guò)這些服務(wù)保證指標(biāo)的審核和獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，從制度措施上防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，損害參保人員獲得基本醫(yī)療保障權(quán)益。

9、如何針對(duì)服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算是一種最傳統(tǒng)、也是運(yùn)用最廣泛的一種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，是后付制的傳統(tǒng)形式。它是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按照合同規(guī)定和物價(jià)部門(mén)公布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付費(fèi)用的辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄包括為參保人員提供的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)（如診斷、治療、化驗(yàn)、檢查、藥物、手術(shù)、麻醉、護(hù)理等）、各服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或價(jià)格、累計(jì)服務(wù)價(jià)格等內(nèi)容。這種結(jié)算方式操作方便，管理費(fèi)用低，適用范圍較廣，適用于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，尤其是大醫(yī)院的門(mén)診服務(wù)。但是國(guó)內(nèi)外大量實(shí)踐證明，由于這種費(fèi)用結(jié)算方式具有醫(yī)院收入與服務(wù)費(fèi)用支出直接掛鉤的特點(diǎn)，容易誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)方提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)院和參保人沒(méi)有建立內(nèi)在的費(fèi)用制約， 則會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合作假欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲。正由于其固有弊端，許多國(guó)家在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，或改革舊的結(jié)算辦法時(shí)均不采納按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。

　　在我國(guó)考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理剛剛起步，由第三方制約醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的探索也剛剛開(kāi)始，在一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或服務(wù)領(lǐng)域還需要采取這種結(jié)算。因此，針對(duì)其弊端，需要在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議中明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的具體要求和數(shù)量控制指標(biāo)，以此作為事后審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用是否合理的依據(jù)。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制指標(biāo)，可以根據(jù)上期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，預(yù)測(cè)當(dāng)期參保人就醫(yī)數(shù)量合理確定，在第一年由于參保人就醫(yī)數(shù)量難以確定，對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量控制指標(biāo)應(yīng)確定一系列的調(diào)整參數(shù)給予調(diào)整余地。

10、如何針對(duì)服務(wù)單元結(jié)算方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　按服務(wù)單元結(jié)算是指將醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分相同的部分為一個(gè)服務(wù)單元，如一個(gè)門(mén)診人次、一個(gè)住院床日等。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)過(guò)去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付，其總費(fèi)用公式為：總費(fèi)用＝平均服務(wù)單元費(fèi)用×服務(wù)單元量。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院可以通過(guò)兩條途徑獲取較多的償付：一是降低其本身的服務(wù)單元費(fèi)用使之低于平均標(biāo)準(zhǔn)，這可通過(guò)加強(qiáng)管理、提高技術(shù)水平來(lái)實(shí)現(xiàn)，也可以通過(guò)推諉重病患者，多收輕病患者以及減少服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)；二是增加服務(wù)次數(shù)，這可以通過(guò)改善服務(wù)吸引病人來(lái)實(shí)現(xiàn)，也可以通過(guò)分解服務(wù)次數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。該結(jié)算方式既可能促進(jìn)醫(yī)院改善服務(wù)，提高醫(yī)療水平，也可能刺激醫(yī)院推諉重病患者，分解服務(wù)次數(shù)，提供過(guò)量的醫(yī)療服務(wù)，造成病人就醫(yī)的不便和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低。

　　針對(duì)這種結(jié)算方式可能產(chǎn)生的弊端，各地在采取某種服務(wù)單元付費(fèi)方式時(shí)，要切實(shí)根據(jù)管理水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療管理基礎(chǔ)水平，合理選擇付費(fèi)單元和結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)制定服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量保證措施，為費(fèi)用結(jié)算審核提供合理依據(jù)。

11、如何加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出審核？

　　作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的最主要提供方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制中具有獨(dú)特的地位。對(duì)參保人而言，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，直接取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要使用者，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支大小的直接影響者。為維護(hù)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，確保其獲得符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)為減少醫(yī)療浪費(fèi)，使有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮最大效用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把主要的精力放在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和費(fèi)用支出審核上。

　　加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出審核，應(yīng)把握好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核和醫(yī)療服務(wù)管理兩個(gè)環(huán)節(jié)，合理確定審核依據(jù)，明確審核內(nèi)容和醫(yī)保雙方責(zé)任，同時(shí)充分合理利用費(fèi)用控制手段。醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療服務(wù)的直接反映，是醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)范疇上的價(jià)值體現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用審核，不能單純只審核費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算管理也不能僅限于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，而真正對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核、管理與控制，必須需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審核、管理與控制。因此費(fèi)用支出審核的內(nèi)容應(yīng)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方、入出院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等醫(yī)療服務(wù)管理內(nèi)容，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出相聯(lián)系，具體化結(jié)算審核的定額管理控制指標(biāo)，以此作為結(jié)算審核的依據(jù)。在確定了全面合理、雙方接受、責(zé)任明確的審核內(nèi)容和審核依據(jù)后，在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行費(fèi)用審核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)提供審核所需要的有關(guān)資料。為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的資金需要，各地應(yīng)明確規(guī)定審核期限和結(jié)算期限。結(jié)算期末，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)結(jié)算期末的審核情況，及時(shí)兌現(xiàn)撥付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)預(yù)留的10％的費(fèi)用提出處理意見(jiàn)，按審核結(jié)果相應(yīng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用要按時(shí)足額撥付，未按時(shí)足額撥付的按協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理。

12、如何規(guī)范結(jié)算程序，簡(jiǎn)化結(jié)算期限，提高社會(huì)化管理水平？

　　首先，要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的范圍。原則上， 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店以及異地就醫(yī)發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付范圍和個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用都應(yīng)納入社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算范圍，應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)銀行結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)算，不再由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與用人單位和個(gè)人進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，從而減輕用人單位的社會(huì)事務(wù)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。但考慮到我國(guó)目前的管理能力，特點(diǎn)是個(gè)人賬戶(hù)的復(fù)雜性和零售藥店目前承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的有限性及本身管理規(guī)范尚不健全，對(duì)暫不具備條件的地區(qū)，對(duì)發(fā)生在零售藥店或異地就醫(yī)的費(fèi)用，也允許采取先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算的過(guò)渡形式。

　　其次，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范結(jié)算程序，明確結(jié)算期限，簡(jiǎn)化結(jié)算手續(xù)，逐步提高社會(huì)化管理服務(wù)水平，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和用人單位的負(fù)擔(dān)。

　　第三，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議的有關(guān)規(guī)定及時(shí)結(jié)算并撥付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要配備相應(yīng)的人員，負(fù)責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需的有關(guān)材料。

13、 鎮(zhèn)江的“總額控制下的平均診療費(fèi)用定額結(jié)算方式”的內(nèi)容？

　　首先，對(duì)年度內(nèi)參保職工醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制。將當(dāng)年所籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，扣除風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金、企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、外地就診醫(yī)療費(fèi)用等費(fèi)用外，其余作為各定點(diǎn)醫(yī)院的本年度醫(yī)療費(fèi)控制使用。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院參保人就醫(yī)的業(yè)務(wù)工作量（含門(mén)診、住院）進(jìn)行年度控制：以上年度的實(shí)際工作量為基數(shù)，扣除不規(guī)范醫(yī)療行為工作量，加上自然增長(zhǎng)額工作量，作為當(dāng)年控制目標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用總量控制指標(biāo)和工作量控制指標(biāo)，均在年初一次性確定，分四個(gè)季度下達(dá)給各定點(diǎn)醫(yī)院。凡發(fā)生超過(guò)總量控制指標(biāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付。

　　其次，總量控制下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。全年工作總量超過(guò)年度控制目標(biāo)數(shù)，按年度控制目標(biāo)數(shù)結(jié)算；工作總量不足年度控制目標(biāo)數(shù)，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算。

　　第三，1997年參保職工住院和門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，仍按1996年門(mén)診、住院病人定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。今后每年醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，均以上年定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，綜合考慮當(dāng)年可籌醫(yī)保基金等因素，統(tǒng)一測(cè)算制定。對(duì)不同級(jí)別和類(lèi)別的醫(yī)院制定不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并適當(dāng)拉開(kāi)檔次。

　　第四，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院在年初簽訂當(dāng)年度結(jié)算合同，并按合同履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。根據(jù)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的門(mén)、急診總?cè)舜渭俺鲈嚎側(cè)舜螖?shù)，在總量控制指標(biāo)內(nèi)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，超過(guò)總量控制指標(biāo)的部分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付，低于總量控制指標(biāo)的按實(shí)際結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在每個(gè)月月底前按定點(diǎn)醫(yī)院打卡實(shí)際發(fā)生數(shù)支付上個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用；每季度按總量控制和定額結(jié)算指標(biāo)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，于下季度第一個(gè)月的月底前支付上季度應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95％，其余5％部分按醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。

　　第五，每季度組織考評(píng)小組對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核一次，考核結(jié)果直接與醫(yī)療總費(fèi)用的5％部分掛鉤。綜合得分大于85分的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)全部支付；未達(dá)到85分的，則全部扣減。

14、牡丹江的“按病種付費(fèi)，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”結(jié)算方式內(nèi)容？

　　黑龍江省牡丹江市自1996年1月實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，探索試行了住院費(fèi)用按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。主要內(nèi)容是：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)審等級(jí)、疾病的種類(lèi)及療效對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“按病種付費(fèi)，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”的結(jié)算方式。其主要依據(jù)是黑龍江省衛(wèi)生廳1994年制定頒發(fā)的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》。該《標(biāo)準(zhǔn)》在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)可應(yīng)用的病種共計(jì)21個(gè)科別，662個(gè)病種。實(shí)行按病種結(jié)算以來(lái)，牡丹江市1997年參保職工出院總?cè)藬?shù)為1828人，實(shí)際支出為411.7萬(wàn)元，醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算共支出408.1萬(wàn)元。98年1－6月份出院人數(shù)累計(jì)1268人，實(shí)際支出319.3萬(wàn)元，按病種結(jié)算支出306.9萬(wàn)元。97年病種結(jié)算與實(shí)際支出相差0.9％，98年1－6月份病種結(jié)算與實(shí)際支出相差4％。96年末實(shí)行按病種結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院全年出院人均支出為2266元，97年為2232元，98年1－6月份為2420元。97年住院人均支出比96年下降了1.5％，98年1－6月份住院人均支出比97年增長(zhǎng)了8.4％。

　　上述數(shù)據(jù)表明，牡丹江市實(shí)行按病種結(jié)算與實(shí)際發(fā)生偏差不大，且對(duì)醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)有明顯的抑制作用。

　　按病種結(jié)算要求定點(diǎn)醫(yī)院以病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為主要參考依據(jù)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行宏觀(guān)管理調(diào)控，參保人住院的實(shí)際費(fèi)用可在一定范圍內(nèi)圍繞病種標(biāo)準(zhǔn)上下波動(dòng)。具體管理如下：

　　一是不同等級(jí)的醫(yī)院、不同的療效執(zhí)行不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)治愈療效，執(zhí)行省定《標(biāo)準(zhǔn)》的上限值；好轉(zhuǎn)執(zhí)行中限值（平均值）；未愈和死亡執(zhí)行下限值。對(duì)特殊病種如惡性腫瘤和心腦血管疾病，考慮到其費(fèi)用支出大且死亡率高的特點(diǎn)，規(guī)定經(jīng)治療即使死亡也執(zhí)行費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的中限值。

　　二是通常情況下對(duì)有合并癥患者的治療按本次收入院的單一臨床第一診斷病種付費(fèi)。對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》未含的病種，原則上以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用做為結(jié)算依據(jù)，但在結(jié)算時(shí)，須詳盡查對(duì)病歷和結(jié)算單所記載的費(fèi)用支出明細(xì)，對(duì)查出的非醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及其他非醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)不予付費(fèi)。

　　三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)，首先須調(diào)出住院職工的病案進(jìn)行逐一查對(duì)，要求職工出院證明上的姓名、入院時(shí)間、出院時(shí)間與病案記載相符，病案記載的入院指征、查體、檢查結(jié)果及對(duì)癥治療得出的確切診斷與出院證明完全吻合，病案所附職工住院期間的檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單及出院小結(jié)所顯示的出院時(shí)療效必須與住院證明所填寫(xiě)的療效完全一致。只有在上述要求無(wú)任何異議的情況下，才能按病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　四是參保職工同一病種十五日之內(nèi)二次返院，其第二次住院費(fèi)用全部由上次住院就診的醫(yī)院負(fù)擔(dān)。對(duì)弄虛作假、人為的診斷升級(jí)、謊填療效、假住院、假出院以騙取高額結(jié)算費(fèi)用的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，除追回全部不合理支出外，還將對(duì)當(dāng)事者處以3～5倍的罰款、通報(bào)批評(píng)直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

　　五是建立稽查制度。對(duì)稽查過(guò)程中的掛床住院、掛床開(kāi)藥現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，保險(xiǎn)不予結(jié)算。

　　六是根據(jù)物價(jià)指數(shù)和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變化等因素，對(duì)現(xiàn)行的病種費(fèi)用適時(shí)進(jìn)行測(cè)算調(diào)整。