1、如何理解結算管理在基本醫療保險管理中的地位和作用？
基本醫療保險費用結算，是落實基本醫療保險支付政策、醫療服務支付范圍和支付標準的最終手段，關系到基本醫療保險基金的收支平衡和醫療服務機構的正常運轉，但根本上是關系到能否通過制定科學合理的結算辦法，規范醫、患、保、藥四方面的經濟關系和行為，實現有限醫療保險資金購買有效的醫療服務。因此，基本醫療保險費用結算管理，是基本醫療保險最重要的基礎管理措施。
2、加強基本醫療保險費用結算管理的目的或原則是什么？
加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的目的，也是必須遵循的原則，是與基本醫療保險制度運行的基本條件、基本醫療保險的目的以及社會保險管理的內在要求相一致的三個方面：
首先，要有利于統籌基金的收支平衡
基本醫療保險基金的收支平衡是新制度運行的基礎，由于個人賬戶只能有結余而不存在著超支的問題，因而，基本醫療保險基金的收支平衡，核心是統籌基金的收支平衡。為實現統籌基金的收支平衡，在基本醫療保險支付范圍、支付待遇及與之相應的醫療服務等方面，均規定嚴格的政策，而這些政策需要通過費用支出審核、醫療服務范圍審核得以貫徹執行。這些審核又最終都需要通過制定科學合理的費用結算辦法來明確醫保雙方的責任、權力與義務，規范醫保雙方的行為，并通過具體的結算結果得以體現：或者足額撥付，或者拒付。所以，從制度運行的基礎出發，基本醫療保險費用結算管理的辦法、政策、措施，直至審核結果的處理，都要以保證基金的合理使用和統籌基金的收支平衡為基本目的和原則。
其次，要有利于實現職工的基本醫療保障
在任何一種社會醫療保險制度中，保險機構與醫療機構都在客觀上存在著購買關系：保險機構代表全體參保人（而不是單純地代表某個參保人）用保險基金去購買醫療服務。一方面，這種購買關系取決于基金支付能力，為了滿足絕大多數參保人利益，只能為真正需要醫療服務的參保人購買有限的服務，在基本醫療保險中，就是只能保證基本醫療保障。參保人不能在要求醫療機構提供超出基本醫療保障時卻要求基本醫療保險基金支付，這無疑侵占了其他參保人權益。而醫療機構也不得通過各種變相手段誘導、刺激醫療需求，通過多花錢而增加自己的收入，這無疑也侵占了全體參保人的權益。另一方面，這種購買關系必須承諾公平買賣的準則，一分錢一分貨。醫療機構必須及時、有效地給予參保人必要的、合理的治療，并告之基本醫療保障的服務范圍，不得為自身利益而變相克扣或推諉延遲醫療服務，從而侵害參保人的基本醫療保障。為了保證公平的購買關系，防止變相擴大不必要的醫療服務或縮減必要的醫療服務，就必須在結算管理中根據基本醫療保險的醫療服務規范和支付政策，對醫療服務和費用支出制定嚴格的審核措施，以規范醫療服務行為，保證醫療服務質量和有限資金購買有效服務，實現職工的基本醫療保障。
在這里必須明確“基本醫療”與“基本醫療保險”的界限，并使這兩種界限體現在基本醫療保險管理和結算管理中。“基本醫療”是從醫學的角度為提高效率，減少浪費，合理施診，合理用藥等提出的醫療服務與管理的規范，如針對某一病種該使用何種手段做基本的檢查和治療，使用何種藥物及基本的用藥量和療程等。而“基本醫療保險”則是從經濟的角度規定在一定基金承付能力下只能購買什么樣的醫療服務，相應決定基金支付的醫療服務范圍和基金支付水平，但不能直接規定對一種疾病只能做什么檢查、吃什么藥、住多少天院。換句話說，醫學的角度，醫生決定一個患者應該做什么檢查、吃什么藥、住多少天院。但從基本醫療保險的角度，為了絕大多數參保人的利益，為了保證基金的收支平衡，醫療保險必須規定只能支付的檢查、治療費用范圍和支付水平。這是兩者的界限區別。但正是由于從醫學上對醫療服務有基本遵循的規范，所以基本醫療保險完全可以運用（而不是取代）基本醫療這種規范具體化到基本醫療保險管理和費用結算管理的措施中，使醫療保險管理和費用結算審核更具科學性、合理性、公正性。也正因如此，基本醫療保險對醫療服務的管理和費用審核的措施，這不是對醫療自身管理的取代和侵權，而是基本醫療規范的具體運用和醫療服務管理建立在協議關系上的管理延伸。
第三，要有利于實現社會化管理。社會醫療保險的社會化管理服務，不僅體現在基金的社會統籌和待遇的社會支付，更重要的是體現在基本醫療保險的醫療服務管理和費用審核上。或者說，基金收支的社會化管理服務，在基本醫療保險上要更多地取決于醫療服務管理和費用審核的社會化管理服務水平和管理能力。 如果基本醫療保險不能實現有效的社會化管理服務，則一方面會導致基金的浪費和流失，更重要的一方面是不能及時減輕企業的社會負擔，影響整個市場經濟體制改革的進程。因此，基本醫療保險必須創造條件盡可能實現社會化管理服務，而基本醫療保險費用結算管理，實現這一目標的重要措施和重要方面。這就要求在基金收支上要完全實現社會化管理，不能將基金比作個人賬戶放在企業；在結算管理上要盡可能地將所有費用納入結算范圍，并明確結算責任，簡化結算程序，提高結算效率，提高基本醫療保險的社會化管理服務水平,減輕用人單位和醫療服務機構的社會負擔，同時方便職工就醫購藥。
3、加強基本醫療保險費用結算管理需要做好哪幾方面的工作？
首先，各統籌地區要結合當地實際制定包括結算方式和標準、結算范圍和程序、審核辦法和管理措施在內的結算辦法，并按照統籌基金以收定支、收支平衡的要求，確定基本醫療保險基金的支出總量和預定各定點醫療機構的定額控制指標。
其次，各地要根據不同結算方式制定結算標準，明確醫保雙方責任、權力和義務，并針對總額預付、服務項目付費、服務單元付費三種主要方式的利弊，制定不同結算方式的防范性管理措施。
第三，要合理確定結算范圍，規范結算程序，明確結算期限，簡化手續，提高社會化管理服務水平。
第四，要加強基本醫療保險費用支出的管理和審核，對醫療機構不符合規定的費用，基本醫療保險基金不予支付，符合規定的費用要按時足額撥付。
第五，要探索切實可行的辦法，并根據管理能力，做好轉診轉院、異地就醫及在定點零售藥店發生醫療費用和個人賬戶支付醫療費用的結算工作。
4、在結算管理中為何要首先確定基本醫療保險基金的支出總量和預定各定點醫療機構的定額控制指標？
按照國家關于基本醫療保險費用結算管理的要求，各地不論采取何種結算方式，都要按以收定支、收支平衡的原則，確定基金支出總量，并根據定點醫療機構的級別和類別以及所承擔的基本醫療保險服務量，預定各定點醫療機構的定額控制指標。
規定基金支出總量，主要的目的有二：一是為了對醫、保雙方形成費用約束機制，讓社會保險經辦機構有多少錢辦多少事，讓定點醫療機構對社會保險經辦機構的支付能力和支付額度心中有數，以提高醫療機構的費用意識，確保基本醫療保險統籌基金收支平衡。二是符合基本醫療保險基金管理的要求，按照收支兩條線管理的原則，基本醫療保險保險基金要建立預決算制度，按照基本醫療保險基金使用預算，必然要求社會保險經辦機構在支出前就有個支出總量的控制指標，如果沒有這個支出總量控制，就難以保證基金預算的執行。
預定各定點醫療機構的定額控制指標，是落實基金支出總量控制的必要措施，同時也是明確醫療保險機構和醫療服務機構在實施基本醫療保險服務和費用控制方面各自的責任、權力和義務，為費用結算審核制定合理依據的重要手段。沒有這種定額控制的具體量化的指標，在費用結算審核時，就無以為據，同時也難以界定醫療服務的糾紛和費用支付范圍的糾紛。
5、如何確定和控制基本醫療保險基金支出總量？
合理確定和嚴格控制基本醫療保險基金支出總量，是社會保險經辦機構保證基本醫療保險基金合理使用、統籌基金收支平衡的重要責任。做好這項工作，必須把握四個環節：
一是根據年度基金預算、當期基金收繳情況和上期基金支出情況，合理確定支出總量，并留有余地。
二是在基金支出總量確定后，根據定點醫療機構上期醫療服務量及執行政策情況，合理確定具體量化的定額控制指標，并制定科學合理的管理措施。
三是根據基本醫療保險政策、管理的要求和社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的協議規定，嚴格審核醫療服務和費用支出，并真正落實獎懲措施。
四是建立健全基本醫療保險的基金管理和監督制度，建立健全社會保險經辦機構內部管理制度和自律機制，防止基金的擠占挪用。
6、如何預定各定點醫療機構的定額控制指標？
預定各定點醫療機構的定額控制指標，是總量控制任務分解到各醫療服務機構，形成醫保責任風險共擔機制的具體措施。這一定額控制指標包括了相互關連不可偏頗的兩個方面：
一是費用定額指標。給各定點醫療機構預定基本醫療保險費用定額指標，要考慮三個方面的因素，一要充分考慮各定點醫療機構上期醫療服務量和費用支出總額，并剔除不合理成份；二要根據當期基金總支出盤子分解各定點醫療機構的費用定額指標；三要考慮到參保人群的增長和就醫選擇會影響到各定點醫療機構醫療服務量的變化，以及價格因素影響醫療費用總水平的變化，給各定點醫療機構費用定額指標留有調整余地。此外，預定各定點醫療機構費用定額指標，還要考慮不同的結算方式（即對具體的醫療機構的付費方式），確定具體的醫療服務分類費用定額指標項目。
二是服務定額指標。確定醫療服務定額指標是社會保險經辦機構按照基本醫療保險政策和管理權限，對醫療服務管理的重要內容，也是屬于社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂協議中的重要內容，同時也是明確費用結算審核內容的重要依據。沒有關于醫療服務的管理，就難以落實基本醫療保險的政策，對醫療機構的管理也就沒有依據和手段，更有可能由于管理內容不清、責任不明確導致醫保雙方不必要的糾紛，其結果或者醫療機構不按醫療保險的政策實施醫療服務，或者保險機構不尊重醫療管理的自身規律干涉醫療服務。確定醫療服務定額指標應在與醫療機構簽訂協議中明確，并根據情況不斷調整。具體內容可根據以前年份該醫療機構各項醫療服務指標和費用水平常數及參保人員就醫預測，確定包括就診人次、門診處方量及費用、住院床日及費用、不同病種診療規范及費用等的定額指標，并確定調整參數給予一定的調整余地。
在以后實際執行中以及結算中，也要根據醫療機構級別和類別、所承擔的基本醫療保險服務量，以及實際發生的合理費用等情況對上述兩類定額控制指標進行相應調整，并不斷修正指標體系，完善調整的參數系統，使定額指標控制方式更符合醫療保險管理的要求和醫療服務管理的規律，保護雙方的權益，形成內在的機制。
7、如何選擇切合當地實際和管理水平的結算方式以及根據不同結算方式確定結算標準？
這里的結算方式，是指社會保險經辦機構支付屬于基本醫療保險范圍內的醫療服務實際發生費用的方式，亦即對醫療服務方的付費方式。從世界各國及我國各地探索的結算方式多種多樣，每一種結算方式都與醫療保險制度的模式和運行機制相關，與當地醫療保險管理條件和能力相關。而每一種辦法也都各有其利弊。在我國，按照基本醫療保險統帳結合、分開核算的制度要求和醫療服務管理的特殊需要，要求各地在制定基本醫療保險費用結算方式時，必須切實按照基本醫療保險基金管理的需要，充分考慮當地實際和管理條件、管理水平，針對統籌基金和個人賬戶的不同管理特點和不同醫療服務費用的支出特點，科學合理地制定結算方式，并根據不同結算方式的功能、適用性和利弊，以及不同醫療服務與費用支出的特點，確定結算標準和管理審核措施。
對不同的結算方式可以有多種分類。按付費的時間可以分為預付制和后付制。無論預付制還是后付制，也都有總額付費和定額付費的方法。預付制的特點是控制能力強，但可能導致醫療服務差，必須加強對醫療服務規范性要求。同時，預付制辦法對剛剛開始的醫療保險管理來說，會由于缺乏參保人和醫療服務數量的依據存在著確定預額費用額的技術難度。后付制的特點是對醫療服務費用支付有著充分的依據，一般后付制的方式也不存在支付審核的技術難度，但出于醫療服務方自身利益，會變相擴大或刺激誘導醫療消費，從而導致基金入不敷出。因此，對這一方式必須對醫療服務的范圍、數量給予嚴格的限定，這種限定應盡可能符合基本醫療診療規范，并明確基本醫療保險基金的償付范圍。同時，針對兩種結算方式的利弊，都要將各項技術參數和控制管理措施在結算標準上給予完整的體現，以保證結算審核有充分的依據。
按付費的醫療服務內容可以分為項目付費和單元付費或病種付費等。按服務項目付費是最早使用的付費方式，服務項目費用也是確定付費的最原始的費用依據。服務單元付費如按病種付費，是在完善服務項目付費基礎上發展起來的一種付費方式，是按一定分類標準對醫療服務項目歸類付費的方式，換句話說，就是同類服務項目付費的集合。但正因為單元付費是項目付費的歸類，因而一方面其付費方式較之項目付費更有利于推進醫療機構合理施診，更有利于保險機構對醫療費用加以審核和控制，但這兩種方式同樣由于目前世界各國都沒有基本認同的科學合理的基本醫療規范和收費標準，因而導致醫療服務方出于自身利益而人為擴大醫療消費的弊端。此外，按服務單元付費，需要健全的診療規范和資料管理基礎，其分類和費用標準的確定都存在一定的難度。
針對上述不同付費方式的特點、利弊和適用性，按照國家基本醫療保險費用結算管理意見，各地可選擇一種方式為主、多種方式結合使用的結算方式。在一個統籌地區，可根據基金支出總量控制的要求，確定“總額控制、定額管理、合理調整”的主體結算方式，同時根據不同醫療服務費用和服務機構，確定具體的結算方式和結算標準。如對大醫院和一般社區醫療服務機構，可以采取總額付費的方式，對門診費用則可采取項目或單元付費、定額控制的辦法。
8、如何針對總額預付方式的缺陷，完善管理防范措施？
總額預付是一種計劃性相對較強的費用結算方式。其優點主要 ，對醫療服務機構的工作量和費用有高度的控制權，是控制醫療費用最可靠、最有效的一種方式，它可使醫療機構不能任意擴大服務項目、住院天數和病人數。這種方式也有利于醫療機構積極主動的參與費用管理和控制醫療服務成本，達到合理使用衛生資源和衛生費用的目的 。但這種方式也存在突出的缺陷：一是制定科學合理的預算額度比較困難，預算定的偏高，會導致醫療供給不合理的增長，預算定得不足，會影響醫院工作的積極性和患者的利益；二是實行總額控制后，如果缺乏相應的監督措施，醫療服務方可能會為節省費用人為削減服務，推諉病人，人為延遲就醫等，導致參保不能享受到應得到的基本醫療保障。
針對總額預付結算方式的缺陷，要做好兩方面的管理防范措施：
一是找準確定總額的參數指標和調整總額系數指標，確定好預付總額，并給予合理的調整，使醫療機構在實施醫療服務能夠在執行基本醫療保險政策，保障參保人權益時能夠在資金上正常運轉，在結算費用時有可靠真實的依據。確定總額的參數指標主要依據應包括：基本醫療保險給付范圍、基金支出總量、參保人員的人數和年齡結構以及不同類別、級別醫療機構的費用支出水平，以及服務質量、數量要求等。在醫療保險制度建立的第一年，由于各項參數指標體系健全，應給預付總額留有足夠余地，更好地做好調整指標的體系。隨著今后參保數據和服務指標數據的健全，逐步完善總額預付結算辦法。
二是制定結算費用審核指標體系，并加強監督檢查。針對總額預付結算方式在醫療服務質量、數量上可能產生的問題，不能僅通過事后審核費用支出來防范，必須在確定預付總額時就制定一套實現醫療服務質量、數量的保證指標，從而通過這些服務保證指標的審核和獎懲兌現，從制度措施上防止醫療機構為降低醫療成本而減少必需的醫療服務，損害參保人員獲得基本醫療保障權益。
9、如何針對服務項目結算方式的缺陷，完善管理防范措施？
按服務項目結算是一種最傳統、也是運用最廣泛的一種醫療費用結算方式，是后付制的傳統形式。它是指醫療保險機構按照定點醫療機構向其上報的醫療服務記錄，按照合同規定和物價部門公布的收費標準，向定點醫療機構償付費用的辦法。定點醫療機構向醫療保險機構上報的醫療服務記錄包括為參保人員提供的每一項醫療服務（如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術、麻醉、護理等）、各服務項目收費標準或價格、累計服務價格等內容。這種結算方式操作方便，管理費用低，適用范圍較廣，適用于門診醫療服務，尤其是大醫院的門診服務。但是國內外大量實踐證明，由于這種費用結算方式具有醫院收入與服務費用支出直接掛鉤的特點，容易誘導醫療服務方提供過度的醫療服務。如果醫院和參保人沒有建立內在的費用制約， 則會出現醫患聯合作假欺騙醫療保險機構的現象，從而導致醫療服務、醫療服務價格和醫療費用迅速上漲。正由于其固有弊端，許多國家在實施醫療保險方案時，或改革舊的結算辦法時均不采納按服務項目付費的方式。
在我國考慮到醫療保險的社會化管理剛剛起步，由第三方制約醫療服務費用的探索也剛剛開始，在一些醫療服務機構或服務領域還需要采取這種結算。因此，針對其弊端，需要在與醫療機構簽訂協議中明確基本醫療保險醫療服務的具體要求和數量控制指標，以此作為事后審核醫療機構提供的醫療服務與費用是否合理的依據。關于醫療服務數量的控制指標，可以根據上期該醫療機構實際醫療服務項目數量，預測當期參保人就醫數量合理確定，在第一年由于參保人就醫數量難以確定，對醫療服務數量控制指標應確定一系列的調整參數給予調整余地。
10、如何針對服務單元結算方式的缺陷，完善管理防范措施？
按服務單元結算是指將醫療服務的過程按照一個特定的參數劃分相同的部分為一個服務單元，如一個門診人次、一個住院床日等。醫療保險機構根據過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務單元費用標準，然后根據醫療機構的服務單元量進行償付，其總費用公式為：總費用＝平均服務單元費用×服務單元量。在這種結算方式下，醫院可以通過兩條途徑獲取較多的償付：一是降低其本身的服務單元費用使之低于平均標準，這可通過加強管理、提高技術水平來實現，也可以通過推諉重病患者，多收輕病患者以及減少服務來實現；二是增加服務次數，這可以通過改善服務吸引病人來實現，也可以通過分解服務次數來實現。該結算方式既可能促進醫院改善服務，提高醫療水平，也可能刺激醫院推諉重病患者，分解服務次數，提供過量的醫療服務，造成病人就醫的不便和醫療服務質量的降低。
針對這種結算方式可能產生的弊端，各地在采取某種服務單元付費方式時，要切實根據管理水平和醫療機構診療管理基礎水平，合理選擇付費單元和結算費用標準，相應制定服務規范和質量保證措施，為費用結算審核提供合理依據。
11、如何加強對定點醫療機構的基本醫療保險費用支出審核？
作為基本醫療保險醫療服務的最主要提供方，定點醫療機構在基本醫療保險費用支出控制中具有獨特的地位。對參保人而言，其基本醫療保險權益的實現，直接取決于定點醫療機構所提供的醫療服務質量和效率；對社會保險經辦機構而言，定點醫療機構是基本醫療保險費主要使用者，是基本醫療保險基金開支大小的直接影響者。為維護參保人的基本醫療保險權益，確保其獲得符合基本醫療保險規定的醫療服務，同時為減少醫療浪費，使有限的基本醫療保險基金發揮最大效用，社會保險經辦機構要把主要的精力放在對定點醫療機構基本醫療保險管理和費用支出審核上。
加強醫療機構費用支出審核，應把握好基本醫療保險費用審核和醫療服務管理兩個環節，合理確定審核依據，明確審核內容和醫保雙方責任，同時充分合理利用費用控制手段。醫療費用是醫療服務的直接反映，是醫療技術在醫療保險經濟范疇上的價值體現。基本醫療保險的費用審核，不能單純只審核費用，醫療保險的結算管理也不能僅限于醫療保險基金管理，而真正對費用進行審核、管理與控制，必須需要對醫療服務進行審核、管理與控制。因此費用支出審核的內容應包括定點醫療機構門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等醫療服務管理內容，并與基本醫療保險費用支出相聯系，具體化結算審核的定額管理控制指標，以此作為結算審核的依據。在確定了全面合理、雙方接受、責任明確的審核內容和審核依據后，在一個結算期內，社會保險經辦機構應及時進行費用審核，醫療機構應按規定及時提供審核所需要的有關資料。為保證醫療機構正常運行的資金需要，各地應明確規定審核期限和結算期限。結算期末，社會保險經辦機構應根據結算期末的審核情況，及時兌現撥付基本醫療保險基金，并對預留的10％的費用提出處理意見，按審核結果相應撥付給定點醫療機構。社會保險經辦機構對不符合基本醫療保險規定的醫療費用不予支付；對符合規定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按協議的有關規定處理。
12、如何規范結算程序，簡化結算期限，提高社會化管理水平？
首先，要明確基本醫療保險費用結算的范圍。原則上， 屬于基本醫療保險基金支付的醫療費用，包括在定點醫療機構和定點零售藥店以及異地就醫發生的屬于統籌基金支付范圍和個人賬戶支付范圍的醫療費用都應納入社會保險經辦機構的費用結算范圍，應由統籌基金和個人賬戶支付的醫療費用，由社會保險經辦機構通過銀行結算系統直接結算，不再由醫療服務機構與用人單位和個人進行費用結算，從而減輕用人單位的社會事務負擔和醫療服務機構負擔。但考慮到我國目前的管理能力，特點是個人賬戶的復雜性和零售藥店目前承擔基本醫療服務的有限性及本身管理規范尚不健全，對暫不具備條件的地區，對發生在零售藥店或異地就醫的費用，也允許采取先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經辦機構與參保人員或用人單位結算的過渡形式。
其次，社會保險經辦機構要規范結算程序，明確結算期限，簡化結算手續，逐步提高社會化管理服務水平，減輕定點醫療機構、定點零售藥店和用人單位的負擔。
第三，社會保險經辦機構要按與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂的協議的有關規定及時結算并撥付基本醫療保險費用。定點醫療機構和定點零售藥店要配備相應的人員，負責核算參保人員的醫療費用，按協議規定提供費用結算所需的有關材料。
13、 鎮江的“總額控制下的平均診療費用定額結算方式”的內容？
首先，對年度內參保職工醫療費用實行總量控制。將當年所籌集的醫療保險基金，扣除風險調節基金、企事業單位醫療機構的醫療費用、外地就診醫療費用等費用外，其余作為各定點醫院的本年度醫療費控制使用。同時，對定點醫院參保人就醫的業務工作量（含門診、住院）進行年度控制：以上年度的實際工作量為基數，扣除不規范醫療行為工作量，加上自然增長額工作量，作為當年控制目標。醫療費用總量控制指標和工作量控制指標，均在年初一次性確定，分四個季度下達給各定點醫院。凡發生超過總量控制指標部分醫療費用，醫療保險機構不予支付。
其次，總量控制下，對定點醫院的醫療費用實行定額結算。全年工作總量超過年度控制目標數，按年度控制目標數結算；工作總量不足年度控制目標數，按實際發生數結算。
第三，1997年參保職工住院和門急診醫療費用的結算，仍按1996年門診、住院病人定額結算標準執行。今后每年醫療費用定額結算標準的確定，均以上年定額結算標準為基數，綜合考慮當年可籌醫保基金等因素，統一測算制定。對不同級別和類別的醫院制定不同的結算標準，并適當拉開檔次。
第四，醫療保險機構與定點醫院在年初簽訂當年度結算合同，并按合同履行雙方的責任和義務。根據當年實際發生的門、急診總人次及出院總人次數，在總量控制指標內按定額結算標準進行結算，超過總量控制指標的部分醫療保險機構不予支付，低于總量控制指標的按實際結算。醫療保險機構在每個月月底前按定點醫院打卡實際發生數支付上個月醫療費用；每季度按總量控制和定額結算指標與定點醫院進行結算，于下季度第一個月的月底前支付上季度應付醫療費用總額的95％，其余5％部分按醫療、服務質量考核結果支付。
第五，每季度組織考評小組對各定點醫療機構考核一次，考核結果直接與醫療總費用的5％部分掛鉤。綜合得分大于85分的，醫療保險機構應全部支付；未達到85分的，則全部扣減。
14、牡丹江的“按病種付費，超支不補、結余歸院”結算方式內容？
黑龍江省牡丹江市自1996年1月實行社會醫療保險制度改革以來，探索試行了住院費用按病種付費的結算辦法。主要內容是：根據定點醫院的評審等級、疾病的種類及療效對定點醫院實行“按病種付費，超支不補、結余歸院”的結算方式。其主要依據是黑龍江省衛生廳1994年制定頒發的《病種質量控制標準》。該《標準》在醫療保險范圍內可應用的病種共計21個科別，662個病種。實行按病種結算以來，牡丹江市1997年參保職工出院總人數為1828人，實際支出為411.7萬元，醫療保險按病種結算共支出408.1萬元。98年1－6月份出院人數累計1268人，實際支出319.3萬元，按病種結算支出306.9萬元。97年病種結算與實際支出相差0.9％，98年1－6月份病種結算與實際支出相差4％。96年末實行按病種結算時，定點醫院全年出院人均支出為2266元，97年為2232元，98年1－6月份為2420元。97年住院人均支出比96年下降了1.5％，98年1－6月份住院人均支出比97年增長了8.4％。
上述數據表明，牡丹江市實行按病種結算與實際發生偏差不大，且對醫療費過快增長有明顯的抑制作用。
按病種結算要求定點醫院以病種費用標準為主要參考依據，由醫療保險機構進行宏觀管理調控，參保人住院的實際費用可在一定范圍內圍繞病種標準上下波動。具體管理如下：
一是不同等級的醫院、不同的療效執行不同的費用標準。達治愈療效，執行省定《標準》的上限值；好轉執行中限值（平均值）；未愈和死亡執行下限值。對特殊病種如惡性腫瘤和心腦血管疾病，考慮到其費用支出大且死亡率高的特點，規定經治療即使死亡也執行費用標準的中限值。
二是通常情況下對有合并癥患者的治療按本次收入院的單一臨床第一診斷病種付費。對《標準》未含的病種，原則上以實際發生的費用做為結算依據，但在結算時，須詳盡查對病歷和結算單所記載的費用支出明細，對查出的非醫療保險用藥及其他非醫療保險開支項目，醫療保險不予付費。
三是醫療保險機構每月與定點醫院結算時，首先須調出住院職工的病案進行逐一查對，要求職工出院證明上的姓名、入院時間、出院時間與病案記載相符，病案記載的入院指征、查體、檢查結果及對癥治療得出的確切診斷與出院證明完全吻合，病案所附職工住院期間的檢查報告單、化驗單及出院小結所顯示的出院時療效必須與住院證明所填寫的療效完全一致。只有在上述要求無任何異議的情況下，才能按病種費用標準結算。
四是參保職工同一病種十五日之內二次返院，其第二次住院費用全部由上次住院就診的醫院負擔。對弄虛作假、人為的診斷升級、謊填療效、假住院、假出院以騙取高額結算費用的現象，一經發現并查實，除追回全部不合理支出外，還將對當事者處以3～5倍的罰款、通報批評直至取消定點醫院資格。
五是建立稽查制度。對稽查過程中的掛床住院、掛床開藥現象，一經發現并查實，保險不予結算。
六是根據物價指數和醫療收費標準的變化等因素，對現行的病種費用適時進行測算調整。
