1、什么是基本醫療保險定點醫療機構？
基本醫療保險定點醫療機構是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點醫療機構資格，并經社會保險經辦機構確定且與之簽訂了有關協議的，為統籌地區城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。
2、為什么基本醫療保險要實行定點醫療機構管理？
基本醫療保險實行定點醫療機構管理，根本目的是為了引入競爭機制，促進醫療機構公平競爭，降低成本、提高質量，規范醫療服務行為，提高醫療機構的利用效率。醫療消費市場具有很強的供方壟斷性。由于醫療服務供需雙方即醫療機構與病人之間信息的不對稱，醫療消費實質上是一種被動消費，一種信息不對稱的消費，道德風險很大。也就是說，醫院可以利用自己對醫學知識的壟斷而謀取私利；而個人作為患者，因為缺乏有關醫學方面的知識，對自己的病情基本上沒有發言權。因此，基本醫療保險必須實行定點管理才能引進競爭機制，促使醫療服務態度改善和醫療服務水平的提高，切實保障廣大職工獲得滿意的醫療服務和基本的醫療保障。
基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1999]44號）在總結國內外經驗基礎上提出的。這種做法是世界大多數實行醫療保險國家所采取的強化醫療服務管理和控制醫療保險費用支出的有效管理手段之一。在我國近年來的職工醫療保險制度改革試點中，各地在實行定點醫療機構管理中也積累了許多有益的經驗。實踐證明，這種做法有利于提高醫療衛生資源的利用效率，促進醫療機構合理競爭，提高醫療服務質量和降低醫療服務成本，控制醫療費用過快增長，保證醫療保險基金的收支平衡。
3、為什么要制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法？
基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是加強基金支出管理，強化醫療服務管理，控制醫療費用增長的重要手段。目前，由于缺乏統一的宏觀區域衛生管理，我國醫療衛生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在城市醫療機構供大于求，醫療資源浪費和醫療機構效率低下等現象嚴重。另一方面，由于在定點醫療機構管理上缺乏全國統一的規定，各地在實行定點醫療機構管理的實際中對定點資格審定的標準掌握不一，在選定定點醫療機構的權限上政事不分，不能真正引入競爭機制，使定點管理措施難以落實。如有的地方在醫療資源配置不盡合理的情況下實行廣泛定點，病人隨意在任何醫療機構就診，出現了病人“滿天飛”，使醫療管理失控，“定點”失去了意義；有的地方又對職工就醫限制過死，規定職工只能在一家定點醫療機構就診，而且多數定在高級別的醫院，既不方便職工就醫，而且高成本的醫療服務造成了醫療費用的浪費，降低了醫療保險基金的利用效率。為了解決以上問題，適應加快職工醫療保險制度改革步伐的需要，很有必要規范定點醫療機構管理，盡快出臺統一的管理辦法。為此，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確要求：勞動和社會保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。
4、審查確定定點醫療機構應遵循什么原則？
為了在定點管理中切實引入競爭機制，達到加強和規范定點醫療機構管理，合理控制醫療費用增長，保障職工基本醫療需求的目的，同時又與醫療機構配套改革有關政策相銜接，審查確定定點醫療機構時應遵循以下原則：一是要方便參保人員就醫并便于管理。如在參保人員選擇定點醫療機構時，要方便參保人員就近醫療的需要，允許參保人員在居住地或工作單位附近選擇定點醫療機構；同時，在選擇數量時還要考慮社會保險經辦機構管理能力，管理能力差的可選擇3～５家，管理能力強的則可以擴大參保人員選擇數量，甚至可允許參保人員任意在定點醫療機構范圍內選擇就醫。二是要兼顧�？婆c綜合、中醫與西醫并注重發揮社區衛生服務機構的作用，以形成一個基本的醫療服務網絡，滿足參保人員到不同類別、不同�？铺厣⒉煌墑e醫療機構就醫的需要。三是要引入競爭，有利于促進醫療衛生資源的優化配置，有利于促進醫療機構改善服務、提高質量和控制成本，有利于提高醫療衛生資源的利用效率。
5、哪些醫療機構可以申請定點資格？
醫療機構如要申請定點醫療機構資格，必須同時滿足以下條件：一是經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》或經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務；二是屬于以下規定類別的醫療機構：
（1）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；
（2）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（3）綜合門診部、�？崎T診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（4）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；
（5）專科疾病防治院（所、站）；
（6）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
6、為什么定點醫療機構應具備一定的資格與條件？
明確定點醫療機構的資格和條件，是實行定點醫療機構管理的重要前提。只有明確定點醫療機構資格條件，才能規范定點醫療機構審定標準，促進醫療機構在服務質量和服務價格上進行公平、合理的競爭，真正使那些醫療水平高，服務質量好，能夠積極配合加強費用管理的醫療機構納入定點范圍，保證參保人員獲得質量優良、價格合理的服務，從而達到保障職工基本醫療，控制醫療保險基金支出的目的。
7、定點醫療機構應具備哪些資格與條件？
從大的方面講，基本醫療保險定點醫療機構應具備兩方面的資格條件：一是作為醫療機構從行業規范管理角度本身必須具備的資格條件。如要符合區域醫療機構設置規劃；要符合醫療機構評審標準；要遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；嚴格執行國家、�。ㄗ灾螀^、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格等。二是作為定點醫療機構并為職工提供基本醫療保險定點醫療服務需具備的資格條件。如要嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度各項政策規定；建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備等。
8、為什么說定點管理中醫療機構的競爭是建立在同一“起跑線”上的？
定點醫療機構管理中，主要是通過對醫療機構進行定點資格審查，建立了醫療機構公平競爭的“起跑線”。首先，在申請定點資格的醫療機構范圍上不受所有制、機構大小、等級和類別的限制。即無論是衛生行政部門主管的醫療機構、還是軍隊后勤部門主管的對外開放的醫療機構，或者是企業及其他行業主辦的醫療機構；無論是大醫院，還是小醫務室；無論是綜合醫院還是�？漆t院，無論是西醫醫療機構還是中醫（民族醫）醫療機構，只要愿意為基本醫療保險的參保人員提供服務，具備《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》規定的各種條件，都可以提出定點申請。其次，在定點資格的審查確定上明確規定點醫療機構必須具備一定的資格條件，統一規范了定點醫療機構審查確定的標準和原則，只有經嚴格審查符合條件的醫療機構才可以獲得定點醫療機構資格。這樣規定，使各級各類醫療機構站在同一“起跑線”上開展競爭，促進了各級各類醫療機構積極發揮各自功能特色，以改善服務態度、提高服務質量、降低服務成本，積極參與為基本醫療保險參保人員提供服務這個“市場”的競爭。
9、定點醫療機構審定的程序是什么？
統籌地區一般應按以下程序進行定點醫療機構的審定：首先，由愿承擔基本醫療保險的醫療機構向所在統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供審查所需的各項證明材料；第二，由統籌地區勞動保障行政部門對提出申請的醫療機構進行資格審查，合格的發給定點醫療機構資格證書并向社會公布；第三，由參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在用人單位統一匯總后報統籌地區社會保險經辦機構；第四，社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構，并通過簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容協議，明確雙方責任、權利和義務。
10、為什么允許參保人員提出定點醫療機構選擇意向？
定點醫療機構管理中允許參保人員選擇定點，主要是為了增強需方主導競爭的能力。由于醫療服務市場供需雙方信息的不對稱，醫療服務市場具有很強的供方壟斷性。在定點醫療機構管理中，必須要在醫療服務領域引進需方主導的競爭機制，不僅要在醫療機構之間形成競爭，而且在醫療機構和藥店之間也要形成競爭。如果不形成競爭，醫療服務的水平和質量就上不去，醫療服務的成本也降不下來。過去公費、勞保醫療管理中實行的合同醫院，雖然也是一種定點管理，但職工就醫的定點醫療機構是由各用人單位選擇，職工沒有任何的選擇權，反而強化和鞏固了合同的“壟斷”地位。隨著我國衛生事業的發展，人們對醫療服務的需求也呈多樣化、多層次發展的趨勢，人們不僅重視醫療服務的質量，而且對醫療服務價格就醫的環境和服務的態度更加重視。在基本醫療保險定點醫療機構管理中，病人雖不能選擇獲得什么樣的醫療服務，但可以在定點范圍內自主選擇就醫的醫療機構，選擇提供服務的醫生。這樣，如果醫療機構提供的服務不能滿足病人需要，費用過高，質量不好，就診不方便或服務態度不好，參保人員就可另進其它醫療機構的“大門”以獲取滿意的服務。這將促進醫療機構全方位提高服務質量，改善服務態度和就診條件，降低和控制醫療成本，吸引參保人員就醫。
11、每個參保人員可選擇幾家定點醫療機構？
基本醫療保險實行定點醫療機構管理，允許參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內提出個人就醫定點醫療機構的選擇意向，在很大程度上為參保人員就醫提供了方便。在參保人員選擇就醫定點醫療機構時，不僅兼顧了綜合與�？啤⒅嗅t與西醫、基層與高級的需要；而且，還從數量上擴大了參保人員選擇個人就醫定點醫療機構的權利，并允許參保人員根據病情提出定點醫療機構更換意向。具體規定有以下三方面：一是獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構，可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構；二是除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員還可再選擇3至5 家不同層次的醫療機構，有管理能力的統籌地區參保人員選擇的數量還可擴大；三是1年后參保人員對選定的定點醫療機構還可在提出更改要求。
12、參加基本醫療保險后職工如何就醫、購藥？
基本醫療保險參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。也就是說，參保人員看病應到所選的定點醫療機構，至于看病后是在定點醫療機構購藥還是在定點零售藥店購藥，由參保人員自己決定，如果參保人員選擇在定點零售藥店購藥，定點醫療機構應及時在醫生給參保人員開具的處方上蓋章證明，以方便參保人員就醫、購藥。參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金將不給予支付。另外，參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫時，還要執行統籌地區勞動保障行政部門制定轉診、轉院管理辦法。
13、定點醫療機構管理中各級勞動保障部門的職責是什么？
各級勞動保障部門定點醫療機構管理承擔職責不同。從縱向上說，國家、省、統籌地區勞動保障部門的職責劃分是：一是勞動保障部會同財政、衛生等部門組織制定《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》；二是各�。ㄗ灾螀^、直轄市）勞動保障行政部門根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》，組織衛生等有關部門制定具體的實施意見；三是統籌地區勞動保障行政部門要制定參保人員在不同等級定點醫療機構就醫的轉診、轉院管理辦法。從橫向上說，統籌地區勞動保障行政部門與社會保險經辦機構的職責劃分是：一是在定點醫療機構審查、確定實行政事分開。即統籌地區勞動保障行政部門負責醫療機構定點資格的審定；社會保險經辦機構則負責在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的選擇意向統籌確定具體的定點醫療機構。二是在定點醫療機構管理與監督上行政與經辦職責側重不同，勞動保障行政部門主要是要發揮衛生、物價等部門積極性，加強對定點醫療機構的監督管理；社會保險經辦機構主要是通過與定點醫療機構簽訂協議，規范對定點醫療機構的管理。
14、如何加強定點醫療機構的管理與監督？
基本醫療保險實行定點醫療機構管理，主要分三個層次：一是對參保人就醫進行管理。如參保人員一般應在定點醫療機構就醫，在非定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付；鼓勵參保人員選擇并到基層醫療機構就醫，規定不同級別定點醫療機構就醫個人自付醫療費用比例不同；為建立相應的轉診、轉院制度，統籌地區勞動保障行政部門要制定相應的管理辦法等。二是對定點醫療機構進行管理。如對定點醫療機構內部建立相應的管理制度和配備必要的管理人員提出相應要求；社會保險經辦機構應與定點醫療機構之間簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務等。三是對定點醫療機構提供的定點服務進行監督。主要措施有；定點醫療機構資格要進行年度核查；定期對定點醫療機構服務與管理工作情況進行檢查和考核；建立社會公眾和社會保險經辦機構對定點醫療機構定點服務和管理情況的不定期評議制度；對違反規定的定點醫療機構視情節給予通報、批評或取消定點資格等。
15、如何在定點醫療機構管理保證公平競爭機制的引入？
為了在定點醫療機構管理中切實引入競爭機制，鼓勵和促進醫療機構之間的公平競爭，《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》從以下幾方面作出明確規定：一是明確申請定點資格的醫療機構范圍和類別，使醫療機構的公平競爭建立在同一“起跑線”上。在范圍上，規定除依法登記并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構外，軍隊后勤部門主管的有對外服務資格的軍隊醫療機構也可申請定點資格；在類別上，除療養、保健等類別的醫療機構外，無論大、小與綜合、�？漆t療機構均可申請。二是通過明確定點醫療機構應具備的資格條件，統一規范定點醫療機構審定標準與原則，切實引入了競爭機制，促使各級各類醫療機構發揮各自功能特色，積極改善服務態度、提高服務質量、降低服務成本，參與為基本醫療保險參保人員提供服務這個“市場”的競爭。三是通過參保人對個人就醫定點醫療機構的選擇，增強了需方主導競爭的能力。四是通過明確勞動保障與衛生等不同部門之間，以及勞動保障部門內部行政與經辦之間的管理與監督職責，落實加強定點醫療機構管理和監督的具體措施，維護公平競爭的秩序。
