1、為什么要制定城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄？

　　在疾病治療過程中，除使用藥品外，還需要一系列的技術勞務服務，并利用各種儀器設備和醫用材料進行診斷和治療，這些診斷和治療所消耗的成本，除一部分通過財政部撥款對醫療機構進行補償外，大部分需要通過收費進行補償。對參加基本醫療保險的參保人員來講，參保人員享受診療服務所發生的費用，需要通過基本醫療保險基金予與支付。根據以往公費醫療的統計，支付診療項目服務的費用占公費醫療支出費用的比例在40%左右，也就意味著，診療項目費用將是基本醫療保險基金支出的主要部分。隨著醫學技術的不斷發展，臨床各種診斷、治療手段日新月異，新的診療設備不斷涌現。如在影像診斷學領域，計算機技術的應用，在八十年代出現了CT、MRI等新型的放射診斷技術；在臨床治療領域，器官移植技術的逐步成熟，基因工程技術的應用，許多疾病可以通過置換器官、改變人體細胞的基因等技術得到有效的治療。臨床診療技術的發展，給人類戰勝疾病、延長壽命帶來了福音，但也使社會用于醫療服務的費用急劇增加。世界各國在八十年代出現的醫療費用迅速增長的現象，與這一客觀因素有密切的關系。但是，無論是發達國家、還是發展中國家，醫療衛生資源總是有限的，特別是在我國目前生產力還不發達的歷史時期下，按照財政和企業實際承受能力建立的基本醫療保險，所能籌集到的基本醫療保險基金更是非常有限，不可能將各種診療手段都納入基金的支付范圍，必須根據基本醫療保險基金的支付能力，確定一個可以支付費用的診療項目范圍。此外，由于我國沒有實行診療技術的準入制度，項目確定的隨意性較大，一些療效不確切項目也大量用于臨床；由于部分醫療機構片面追求經濟利益，存在亂檢查、重復檢查等不良行為。這些管理制度方面的缺陷和不正當行為，造成了醫療費用的大量浪費。因此，有必要通過制定診療項目目錄等辦法，從基本醫療保險的角度加強對診療項目的管理。

2、診療項目的管理現狀和存在什么問題？

　　目前，除部分大型設備的管理外，對診療項目的管理還沒有全國統一的規范，對診療項目的臨床準入缺乏統一的評審標準和評審制度。一般是由開展診療項目的醫療機構提出申請，經當地衛生行政部門審核，報省物價部門確定收費標準后，就可應用于臨床。因此，現行的診療項目管理辦法存在四方面問題。一是缺乏統一的診療項目療效評價標準；二是診療項目收費的成本內涵不統一；三是診療項目名稱不規范；四是診療項目的使用缺乏統一規范。

3．什么是基本醫療保險診療項目？如何理解基本醫療診療項目的基本條件？

　　基本醫療保險診療項目是指符合下列條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：1、臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；2、由物價部門制定了收費標準的診療項目；3、由定點醫療機構為參保人員提供的醫療服務范圍內的診療項目。這一定義包含了以下幾方面的內涵：

　　一、 明確診療項目的范圍。在臨床醫療服務中，與診療相關的服務項目非常多，但并不是所有的醫療服務項目都是診療項目。根據這一定義，診療項目一是指醫療技術勞務項目，如體現醫療勞務的診療費、手術費、麻醉費、化驗費等，體現護理人員勞務的護理費、注射費等，但不包括一些非醫療技術勞務，如護工、餐飲等生活服務。二是指采用醫療儀器、設備和醫用材料進行的診斷、治療項目，如與檢驗有關的化驗儀器，B超、CT等診斷設備，各種輸液、導管、人工器官等醫用材料等，不包括一些非診斷、治療用途的儀器設備和材料不屬于診療項目的范圍，如用于醫院管理的儀器設備、改善生活環境的服務設施等。

　　二、 確定基本醫療保險診療項目應具備的三項條件：一是臨床必需、安全有效、費用適宜的診療項目。臨床必需，就是臨床治療疾病必需，是相對于非疾病治療的診療項目如美容等，以及疾病治療的主要診療手段相對于輔助診療手段如音樂療法等。安全有效，是指經臨床長期使用被廣泛公認的成熟的項目，相對于尚屬于研究階段、療效不肯定的一些診療措施，如心、肺、腦移植等。費用適宜，就是要與基本醫療保險基金的支付能力相適應。在同等診療效果的診療項目中，選擇價格合理的診療項目。二是由物價部門制定了收費標準的診療項目。這是根據診療項目管理主要是由物價部門確定收費價格的現狀提出的，診療項目的種類繁多，經濟發展水平不同，醫療技術水平不同，符合條件一的診療項目，并不是在所有的省（區、市）都能開展，根據物價部門的收費標準，就可以將基本醫療保險的診療項目先定在一個明確的范圍內。三是由定點醫療機構為參保人員提供的醫療服務范圍內的診療項目。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，只有社會保險經辦機構確定的定點醫療機構提供的各種診療項目才有可能納入基本醫療保險基金支付范圍。非定點醫療機構提供的診療項目，基本醫療保險基金將不予支付。這一條件是統籌地區在基金支付時掌握的條件，也是從醫療保險的角度對衛生資源進行合理規劃的手段。

4、制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄的基本原則是什么？

　　制定基本醫療保險診療項目的范圍和目錄的基本原則，一是要考慮臨床診斷、治療的基本需要。這是制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄的出發點，制定范圍和目錄的目的不是為了限制參保人員對診療項目的合理使用，而是在基金可以承受的范圍內，確定一些診斷、治療疾病效果最好，費用合理的診療項目，充分發揮基金的利用效益，以滿足絕大多數職工的基本醫療需求。二是要兼顧不同地區經濟狀況和醫療技術水平的差異。不同地區經濟發展水平不同、人口結構和疾病譜不同，基本醫療保險的籌資水平、醫療技術的水平和結構也不一樣，國家在控制基本醫療保險診療項目宏觀水平的同時，一定要給各地留有一定幅度的調整空間，使各地的診療項目目錄符合當地具體的實際。三是要科學合理，即制定診療項目的范圍和目錄的辦法要科學，范圍和目錄的內涵和結構要科學合理，不僅要符合醫學的要求，也要符合醫療保險在經濟學上的要求。四是要方便管理。即基本醫療保險診療項目的管理辦法，要方便社會保險經辦機構對項目使用的審核和費用支付等。

5、國家基本醫療保險診療項目范圍為什么采用排除法？

　　采用排除法制定國家基本醫療保險診療項目范圍，是根據診療項目管理的現狀而確定的。由于診療項目的管理缺乏全國統一的辦法和臨床準入標準，各地主要依據省（區、市）物價部門的收費標準執行，項目數量、名稱、內涵以及價格標準各地不一，因此，目前在國家這一層次，難以在對診療項目進行統一規范的基礎上，按照準入法制定診療項目的范圍，只能用排除法制定。同時，鼓勵有條件的地區試用準入制定本地區的診療項目目錄。今后隨著有關部門對診療項目管理的逐步規范，在適當的時候，國家的基本醫療保險診療項目的管理也將逐步向準入法過渡。

6、為什么對大型醫療設備要進行區域規劃，對未列入區域規劃的大型醫療設備為什么不得納入基本醫療保險基金支付范圍？

　　大型醫療設備的配置和使用所產生的費用，需要消耗大量的社會衛生資源，在我國現階段衛生資源極度缺乏的情況下，如果不通過規劃的手段對大型設備的配置進行管理，勢必造成衛生資源的浪費，這是我國大型設備資源配置缺乏宏觀控制的教訓的總結。目前我國對包括大型設備在內的新技術和新項目實行高標準收費，由于對大型設備的配置缺乏相應的規劃，醫療機構盲目購置大型設備，比如彩超、CT等，資源配置極不合理。同時醫療機構為了收回投資成本和追求大型設備檢查帶來的高收益，放寬大型檢查的臨床使用指征，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者和醫療保險基金的負擔。鑒于此情況，衛生部于1995年發布《大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》，對大型設備的購置、質量檢測標準進行了政策規定。大型設備的區域規劃，有利于節約衛生資源，其目的與基本醫療保險控制費用的目的一致。因此，對未列入區域規劃的大型醫療設備不得納入基本醫療保險基金支付范圍。

7、為什么各種健康體檢不列入基本醫療保險診療項目的范圍?

　　各種健康體檢不列入基本醫療保險診療項目的范圍，是過去公費、勞保醫療政策的延續。健康體檢分為一般健康查體和特殊目的的健康體檢。一般健康查體是為了早期發現、早期治療疾病，由各用人單位組織的預防性疾病普查措施，體檢費用由各用人單位負擔，不在公費、勞保醫療經費中支出。特殊目的的健康體檢，是指職工根據一些特定的要求所進行的體檢，如職工在求職、辦理出國手續、購買商業醫療保險等活動中按要求進行的體檢，這些體檢的費用一般由個人負擔。因此，醫療保險制度改革后，各種健康體檢不列入基本醫療保險診療項目，由單位組織的健康查體費用由各用人單位負擔，原由個人自付的特殊目的的健康體檢的費用仍由個人自付。

8、各級勞動保障部門在制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄的權限是什么？

　　一、勞動和社會保障部負責組織制定國家基本醫療保險診療項目范圍，并根據基本醫療保險基金的支付能力和醫學技術的發展適時調整。在范圍中，只規定基本醫療保險基金不予支付費用和支付部分費用的診療項目的主要類別，除列舉部分項目名稱以表明項目類別的涵義外，對具體的項目不做規定。

　　二、各省（區、市）勞動保障行政部門根據國家基本醫療保險診療項目范圍的規定，組織制定基本醫療保險診療項目目錄，并根據國家基本醫療保險診療項目范圍的調整作相應調整。各省（區、市）可依據本省（區、市）物價部門醫療服務收費標準所列的具體的項目，按照國家基本醫療保險診療項目范圍，制定具體的項目目錄。

　　三、各統籌地區勞動保障部門要根據當地實際，對本省（區、市）的診療項目目錄中所列的支付部分費用的診療項目，要規定具體的個人自付比例，并結合區域衛生規劃、臨床適應癥、醫療技術人員資格等限定使用和制定相應的管理辦法。比如，限定某種大型設備只能在某一醫療機構使用、某一特種手術限定由某一級別的醫師執行、某一特殊治療技術只限于治療某種疾病等。