城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法問答

1、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》的主要內(nèi)容是什么?

　　由勞動和社會保障部與財政部、衛(wèi)生部等七個部委聯(lián)合下發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》，主要包括七個方面的內(nèi)容：一是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的基本原則；二是基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品應(yīng)具備的基本條件；三是藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)；四是制定藥品目錄的權(quán)限；五是基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的原則；六是藥品目錄調(diào)整的原則；七是制定藥品目錄的組織領(lǐng)導(dǎo)。

2、為什么要制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》?

　　制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡。

　　藥品費用支出是基本醫(yī)療保險基金支出的重要組成部分，基本醫(yī)療保險是按照“低水平、廣覆蓋”的原則建立起來的保障基本醫(yī)療需求的社會保險制度，其保險基金的總量有限，必須在維護基金收支平衡的前提下，最大可能地發(fā)揮基金的利用效率，對在基金支出中占主要部分的藥品費用進行控制。采用制定藥品目錄的辦法控制藥品費用支出，是由我國目前醫(yī)藥管理體制的現(xiàn)狀決定的。我國上市的藥品數(shù)量大、品種多。截止1997年，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)已達6391家，共生產(chǎn)4000多種西藥制劑，8000多種中成藥。由于藥品流通體制管理不健全，同一藥品在不同醫(yī)療機構(gòu)之間、國產(chǎn)藥與進口藥之間價格差異較大，有些藥品的零售價格相差幾十倍。在藥品市場管理中還存在著上市藥品的質(zhì)量不一、治療性與一般保健性藥品混同管理等現(xiàn)象。基本醫(yī)療保險如果不根據(jù)藥品的性質(zhì)、療效和價格，將參保人員的用藥限制在一定的范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)浪費，收支難保平衡。

　　通過限定藥品的使用范圍，控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，是絕大多數(shù)國家普遍采用的辦法。我國公費、勞保醫(yī)療從建立初期就對用藥范圍有明確的限定。從1993年開始，國家有關(guān)部門制定了《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》，對控制公費醫(yī)療費用的支出，防止浪費，保障職工的基本醫(yī)療起到了積極的作用。基本醫(yī)療保險制度建立之后，要繼續(xù)延用這一有效的管理方式。但自1996年《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》頒布之后，一直沒有進行調(diào)整，部分品種老化過時，同時還存在報銷范圍不適應(yīng)我國地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展差異較大的現(xiàn)實國情等弊病。因此，需要在《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》的基礎(chǔ)上，制定符合基本醫(yī)療保險制度的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。

3、制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的指導(dǎo)思想是什么？

　　制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的基本指導(dǎo)思想：一是《藥品目錄》的范圍和水平要與基本醫(yī)療保險基金的承受能力相適應(yīng)，保證職工基本醫(yī)療用藥，保證醫(yī)療保險基金的收支平衡；二是要充分利用公費醫(yī)療在藥品管理方面的工作基礎(chǔ)，用藥水平與原公費醫(yī)療的水平大體相當；三是《藥品目錄》的評審要制度化、規(guī)范化、科學(xué)化；四是制定《藥品目錄》的過程要公正、公開。

4、如何理解納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品的基本條件？

　　《辦法》規(guī)定，納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并符合下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；（3）國家藥品管理行政部門批準正式進口的藥品。

　　對以上基本條件，還有幾點補充說明：一是在藥品目錄中的藥品必須是符合上述三個條件之一的藥品，一些地方標準的藥品、臨時進口的藥品等，不能在藥品目錄之中；二是《辦法》中規(guī)定排除的五大類別藥品，即使符合三個基本條件，也不能納入藥品目錄；三是符合三個基本條件，不在五大排除類別之內(nèi)的藥品，還必須符合臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的條件，并由專家進行評審。

5、哪些類別的藥品不能納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》？

　　一是主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品，如十全大補膏等；二是部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；三是用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；四是各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。為了保障部分特殊疾病和急救、搶救的治療的需要，各地可根據(jù)實際情況對血液制品、蛋白類制品的使用適當放寬，并制定相應(yīng)的管理辦法。另外，《辦法》還規(guī)定，勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品，也不能納入藥品目錄，主要是指在藥品目錄實施的過程中，勞動保障部根據(jù)有關(guān)部門對藥品質(zhì)量和市場管理監(jiān)測的結(jié)果，對一些質(zhì)量檢測不合格的藥品隨時作出的規(guī)定。

6、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的基本結(jié)構(gòu)是什么？

　　一、基本醫(yī)療保險藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險準予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險不予支付費用的藥品。

　　二、西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。

　　三、藥品目錄中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進行分類。

　　四、西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標明劑型；中藥飲片采用藥典名。

7、為什么《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥采用通用名？

　　藥品一般有三種名稱，即化學(xué)名、通用名和商品名�；瘜W(xué)名是根據(jù)藥品的化學(xué)成分確定的化學(xué)學(xué)術(shù)名稱。通用名是國家醫(yī)藥管理局核定的藥品法定名稱，與國際通用的藥品名稱、我國藥典及國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)藥品標準中的名稱一致。而商品名是藥品生產(chǎn)廠商自己確定，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門核準的產(chǎn)品名稱，在一個通用名下，由于生產(chǎn)廠家的不同，可有多個商品名稱。如解熱鎮(zhèn)痛藥類的一種藥品：對乙酰氨基酚為該藥品的通用名，在這一通用名下，這種藥品商品有百服寧、必理通、泰諾、安佳熱等，百服寧、必理通、泰諾、安佳熱則為該種藥品的商品名。規(guī)定西藥和中成藥主要使用通用名，一則是為了保證目錄中藥品名稱符合國家藥品監(jiān)督管理部門的行業(yè)規(guī)范；二則是為了在同一通用名下不同廠家生產(chǎn)的藥品都能納入基本醫(yī)療保險給付范圍，促進生產(chǎn)企業(yè)在藥品質(zhì)量和價格上進行競爭，也可以避免生產(chǎn)廠家為了自己的產(chǎn)品進入目錄，而可能誘發(fā)的在制定目錄中的不良行為。

8、為什么《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥要標明劑型？

藥品的劑型根據(jù)藥品的應(yīng)用途徑分為口服和吸入劑型、注射劑型和外用劑型，按照藥物的性狀，將口服和吸入劑型又可分為片劑、糖衣片劑，泡騰劑、顆粒劑、控釋劑、噴霧劑等；將注射劑型分為粉針劑、溶液劑等；將外用劑型分為膏劑、油劑、霜劑等。不同的劑型，價格差異較大。特別是隨著藥品生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，各種新的藥品劑型層出不窮，一些采用新劑型的藥品比同類藥品的其他劑型的價格要高出許多，如泡騰劑、控釋劑等。因此，在藥品目錄中要標明劑型，將同類藥品中療效相當、價格低的劑型納入基本醫(yī)療保險的用藥范圍。

9、為什么《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥要分甲類目錄和乙類目錄？

　　《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中， “甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇，療效好，同類藥物中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥物。將西藥和中成藥分為甲、乙兩類，主要是考慮到我國各地區(qū)間經(jīng)濟水平和醫(yī)療消費水平的差異很大。一方面，通過甲類目錄，保障大多數(shù)職工基本的醫(yī)療需求，又能使職工根據(jù)用藥適應(yīng)癥的個體差異和經(jīng)濟能力選擇使用乙類目錄的藥品，保證職工獲得有效的藥品。另一方面，通過甲類目錄將控制全國用藥的基本水平，可以宏觀控制藥品費用支出，同時通過乙類目錄給各地根據(jù)用藥習(xí)慣和經(jīng)濟水平留出進行調(diào)整的余地。

10、各級勞動保障部門在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍中的管理權(quán)限是什么？

　　一、 國家組織專家制定國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，并負責(zé)藥品目錄的新藥
增補和調(diào)整。

　　二、 各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對國家制定的“乙類名錄”適當進行調(diào)整，增減之和控制在15%。對本�。▍^(qū)、市）《藥品目錄》“乙類目錄”中易濫用、毒副作用大的藥品,可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級別分別予以限定。

　　各省不得自行進行新藥增補。增補進入國家乙類目錄的藥品，各省可根據(jù)實際情況確定是否納入本省的乙類目錄。

　　三、 各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行國家制定的甲類目錄和本�。▍^(qū)、市）的乙類目錄，并對乙類目錄中的藥品根據(jù)當?shù)貙嶋H，制定個人自付比例。根據(jù)實際情況，制定急救、搶救期間藥品使用的管理辦法。

11、如何理解各省、自治區(qū)對“乙類目錄”15%的調(diào)整權(quán)限？

　　《辦法》規(guī)定，各省、自治區(qū)、直轄市可對國家制定的乙類目錄進行適當調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家乙類目錄藥品總數(shù)的15%。對這一調(diào)整范圍的理解，舉例說明如下：假定國家乙類目錄的藥品總數(shù)為100種，如果單純減少15個品種，就不能增加任何品種；如果單純增加15個品種，就不能減少任何品種；如果減少7個品種，就只能增加8個品種。

12、基本醫(yī)療保險按什么原則支付藥品費用？

　　基本醫(yī)療保險參保人員使用西藥和中成藥發(fā)生的費用，超出藥品目錄范圍的基本醫(yī)療保險基金不予支付，屬于藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付，一是使用“甲類名錄”的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準給予支付；二是使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由職工自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準給予支付。

　　使用中藥飲片所發(fā)生的費用，屬于藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，不在藥品目錄的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準給予支付。

　　例如，某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標準為800元，最高支付限額為2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負擔(dān)比例為10％，乙類藥品個人首先自付20％。現(xiàn)在假定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費用3萬元，其中，藥品費用1萬元，6000元為使用甲類藥品的費用，3000元為使用乙類藥品的費用，1000元為非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品費用。則該職工醫(yī)療費用支付辦法如下：

1、職工首先個人自付的乙類藥品的費用為：

3000×20％＝600元;

自付非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品費用：1000元

2、甲類藥品6000元、乙類藥品費用在個人自付后余下的2200元與其他醫(yī)藥費用一并共28400元，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付起付標準以上費用為27600元，統(tǒng)籌基金按例支付：

--起付線以下由個人自付或個人帳戶支付：800元

--起付線以上由統(tǒng)籌基金支付：27600×90％＝24840元

人自付： 27600×10％＝2760元。

　　根據(jù)以上計算，該職工發(fā)生的30000元住院醫(yī)療費用中，個人自付和個人帳戶支付總額為：1000+600+800+2760=5160元，統(tǒng)籌基金支付為24840元。

13、為什么國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》要進行新藥增補和調(diào)整？

　　新藥開發(fā)和投入生產(chǎn)的發(fā)展速度很快，每年有大量的國產(chǎn)新藥和進口藥品投入市場。在這些新藥中，不乏有大量的治療必需的藥品，在治療效果、價格和質(zhì)量上優(yōu)于藥品目錄中已有的同類藥品，有的可能是新的藥品種類。同時，臨床治療技術(shù)發(fā)展和參保人員的醫(yī)療需求的變化，也對臨床用藥提出了新的要求。因此，必須對《藥品目錄》進行調(diào)整，但同時考慮到對《藥品目錄》全面調(diào)整的復(fù)雜性，調(diào)整的周期不能太短，所以，在《辦法》中規(guī)定，國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》原則上兩年調(diào)整一次，新藥增補工作每年進行一次。

14、為什么制定國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》要成立評審領(lǐng)導(dǎo)小組，主要職責(zé)是什么？

　　由于《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的制定和《管理辦法》的實施，將對藥品的監(jiān)督管理、價格、生產(chǎn)流通以及臨床藥品的使用等多個方面產(chǎn)生影響，涉及到多方面的利益調(diào)整。目前，我國藥品的生產(chǎn)、流通、價格等管理工作由多個部門負責(zé)。一是由國家藥品監(jiān)督局負責(zé)藥品的審批和質(zhì)量監(jiān)控；二是國家計委和各省物價部門負責(zé)藥品的價格；三是由國家經(jīng)貿(mào)委負責(zé)藥品的生產(chǎn)流通的市場調(diào)控。因此，為了在制定藥品目錄過程中充分進行政策協(xié)調(diào)，保證藥品目錄的權(quán)威性和公正性，《辦法》規(guī)定，要成立由勞動保障、計委、經(jīng)貿(mào)委、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理和中醫(yī)藥管理等部門的有關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險藥品目錄評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)評審藥品目錄以及每年新增補和刪除的藥品，審核藥品目錄遴選專家組和專家咨詢小組成員名單，以及藥品目錄評審和實施過程中的協(xié)調(diào)。

15、制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為什么要成立專家咨詢小組，主要任務(wù)是什么？

制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》成立專家咨詢小組的主要目的是為了保證藥品目錄的科學(xué)性。專家咨詢小組由專業(yè)技術(shù)水平較高的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥品經(jīng)濟學(xué)和醫(yī)療保險、衛(wèi)生管理等方面的專家組成，主要負責(zé)對藥品目錄的制定工作提出專業(yè)咨詢和建議，負責(zé)藥品目錄的分類和目錄初稿的論證。

16、遴選專家小組如何產(chǎn)生？其主要任務(wù)是什么？

　　遴選專家小組由專業(yè)技術(shù)水平較高的臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家組成，并分為西藥和中成藥兩部分，分別負責(zé)西藥和中成藥的投票遴選。藥品遴選專家名單由各省、自治區(qū)和直轄市勞動保障部門按照藥品分類進行推薦，各省的專家名單匯總后建立專家檔案，在藥品目錄遴選時，參加投票的專家從專家檔案中抽取，在藥品分類的主要類別下，每省均有數(shù)名來自不同層次醫(yī)療機構(gòu)的專家參加投票。采用在全國范圍廣泛選擇專家投票，對藥品目錄的藥品進行遴選的辦法，主要的目的是為了使藥品目錄符合大多數(shù)地區(qū)職工的基本醫(yī)療需求，保證藥品目錄的公正性。

17、制定國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的主要程序是什么？

　　為了保證制定藥品目錄工作的公開、公正、公平，根據(jù)《辦法》的規(guī)定的原則和組織領(lǐng)導(dǎo)辦法，以及國家基本醫(yī)療保險藥品目錄領(lǐng)導(dǎo)小組通過的工作方案，制定國家藥品目錄的主要程序為：

　　第一，根據(jù)《國家基本藥物》、全國公費醫(yī)療報銷范圍，參考�。▍^(qū)、市）公費醫(yī)療報銷藥品目錄，確定藥品目錄的備選藥品名單，不需要藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)申報。

　　第二，藥品備選名單交專家咨詢小組，確定藥品的分類，保證藥品目錄分類的科學(xué)性。咨詢專家只對備選藥品進行分類，不對備選藥品的品種進行調(diào)整。

　　第三，藥品備選名單，按照藥品類別分別交各專業(yè)類別的遴選專家投票。遴選專家從經(jīng)省級勞動保障部門推薦的專家中隨機抽取產(chǎn)生，這些專家中既有來自大醫(yī)院的著名專家，也有來自基層醫(yī)療機構(gòu)的專家。每類藥品都要各省和各層次的專家參與投票。

　　第四，根據(jù)專家投票的統(tǒng)計結(jié)果，形成藥品目錄初稿，交專家咨詢小組進行
論證和領(lǐng)導(dǎo)小組評審后，由勞動保障部發(fā)布。

18、制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》是否需要企業(yè)申報？

　　制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》不需要企業(yè)申報。根據(jù)勞動保障部門的職責(zé)，勞動保障部門在制定藥品目錄時，不再對藥品進行檢驗，也不得向企業(yè)收取任何費用。之所以這樣規(guī)定：一是公費醫(yī)療用藥報銷范圍、國家基本藥物等為確定基本醫(yī)療保險藥品目錄的遴選范圍奠定了基礎(chǔ)；二是為了保證制定藥品目錄工作的公平公正，不加重企業(yè)的負擔(dān)；三是各部門職能清楚，對已經(jīng)過國家有關(guān)部門檢驗的上市藥品，無需勞動保障部門重復(fù)檢驗。

19、什么是國家《基本藥物目錄》，與《基本醫(yī)療保險藥品目錄》有什么區(qū)別？

　　國家《基本藥物目錄》是國家藥品監(jiān)督管理局根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，按照臨床治療必需、療效好的原則制定的，用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)方向的藥品目錄。國家《基本藥物目錄》與基本醫(yī)療保險藥品目錄的主要區(qū)別，一是二者的作用不同。國家《基本藥物目錄》主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇用藥品種，通過引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)方向，保證基本藥物的市場供應(yīng)。而《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的主要作用為了控制基本醫(yī)療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付參保人員藥品費用的依據(jù)。其目的是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金的收支平衡。二是制定的依據(jù)不同。國家《基本藥品目錄》主要考慮藥品臨床使用的合理性和安全性，以及全社會的基本用藥水平。而《基本醫(yī)療保險藥品目錄》在考慮參保人員用藥安全和療效的同時，重點要依據(jù)基本醫(yī)療保險基金的承受能力，要考慮藥品的價格因素。三是應(yīng)用范圍不同。國家《基本藥物目錄》適應(yīng)全社會所有人群，而《基本醫(yī)療保險藥品目錄》只適用于基本醫(yī)療保險保險的參保人員。四是執(zhí)行效力不同。國家《基本藥物目錄》對臨床醫(yī)生用藥起指導(dǎo)作用，主要通過對社會宣傳和醫(yī)生培訓(xùn)，引導(dǎo)自覺使用目錄；而基本醫(yī)療保險藥品目錄在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付費用時執(zhí)行。