反訴人：（本訴反訴人）基本情況

被反訴人：（本訴申訴人）基本情況

案由：

反訴請求：

（寫明反訴的具體主張和要求）

事實與理由：

（應寫明與本訴同一的和相關聯的事實，寫明事實經過和原因，并根據有關法律條文、合同規定和國際慣例分析論證，闡明本案的性質、被反訴人的責任以及如何解決糾紛的意見。并寫明能夠支持反訴請求的證據的名稱、份數和來源。）

　　此致

　　　　ΧΧΧ仲裁委員會

附：1、證據：

2、本反訴書　　　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年  月  日