勞動者姓名：性別：出生日期：年月日

工作單位：

職業接觸史：

臨床表現：

實驗室檢查結果：

依據的診斷標準：

診斷結論：

處理意見：

診斷醫師：診斷機構：

（簽章）（公章）

年月日年月日

備注：

1.當事人對職業病診斷結論有異議的，在接到本證明書之日起30日內，可以向本機構所在地設區的市級衛生行政部門申請鑒定。

2.本證明書一式三聯，第一聯交勞動者，第二聯交用人單位，第三聯留存。