勞動者姓名：性別：出生日期：年月日

工作單位：

職業(yè)接觸史：

臨床表現(xiàn)：

實驗室檢查結(jié)果：

依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

診斷結(jié)論：

處理意見：

診斷醫(yī)師：診斷機(jī)構(gòu)：

（簽章）（公章）

年月日年月日

備注：

1.當(dāng)事人對職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的，在接到本證明書之日起30日內(nèi)，可以向本機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門申請鑒定。

2.本證明書一式三聯(lián)，第一聯(lián)交勞動者，第二聯(lián)交用人單位，第三聯(lián)留存。