勞動者姓名：性別：出生日期：年月日

工作單位：

申請鑒定主要理由：

職業(yè)接觸史：

臨床表現(xiàn)：

實驗室檢查結果：

綜合分析：

鑒定結論：

處理意見：

鑒定專家：職業(yè)病診斷鑒定委員會

（簽名）（公章）

年月日年月日

備注：

1、當事人對設區(qū)的市級職業(yè)病診斷鑒定委員會的鑒定結論不服的，在接到職業(yè)病診斷鑒定書之日起15日內，可以向省級衛(wèi)生行政部門申請再鑒定。

 2、本鑒定書一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交用人單位，第三聯(lián)交勞動者。