勞動者姓名：性別：出生日期：年月日

工作單位：

申請鑒定主要理由：

職業接觸史：

臨床表現：

實驗室檢查結果：

綜合分析：

鑒定結論：

處理意見：

鑒定專家：職業病診斷鑒定委員會

（簽名）（公章）

年月日年月日

備注：

1、當事人對設區的市級職業病診斷鑒定委員會的鑒定結論不服的，在接到職業病診斷鑒定書之日起15日內，可以向省級衛生行政部門申請再鑒定。

 2、本鑒定書一式三聯，第一聯留存，第二聯交用人單位，第三聯交勞動者。