自訴人：（身份基本情況）
被告人：（同上）
案由：（列明案件罪名）
訴訟請求：
　　請求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。
事實與理由：
　（寫明被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據）
證據來源：

此致
ΧΧ人民法院

附：本訴狀副本　　　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自訴人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日