訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。

　�。ㄉ显V人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）　　

被上訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。

　�。ū簧显V人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

上訴人因XXXX（寫明案由，即糾紛的性質）一案不服XXXX人民法院（寫明一審法院名稱）XXXXX第XXX號XX判決，現提出上訴，上訴請求及理由如下：　

請求事項：（寫明提出上訴所要達到的目的）　

事實和理由：（寫明上訴的事實依據和法律依據，應針對一審判決認定事實、適用法律或審判程序上存在的問題和錯誤陳述理由）

　　此致

敬禮

XXXX人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　

上訴人：（簽名或蓋章）

XXXX年XX月XX日

附：本上訴狀副本X份（按被上訴人人數確定份數）。

（注：民事、行政、刑事自訴各類案件上訴狀的格式基本相同