申請單位名稱

申請單位地址

電話

傳真

郵政編碼

電子郵件

法定代表人

職務

申請診斷項目

1、塵肺       2、職業性放射性疾病    3、職業中毒

4、物理因素所致職業病   5、職業性傳染病

6、職業性皮膚病         7、職業性眼病

8、職業性耳鼻喉口腔疾病

9、職業性腫瘤          10、其他職業病

所

附

資

料

清

單

1、法人資格證明材料（復印件）；

2、醫療執業許可證（復印件）；

3、職業病診斷機構主要技術人員情況表；

4、職業病診斷儀器、設備清單；

5、職業病診斷質量保證管理制度；

6、其他有關資料（詳細列出）：

申請理由：

申請單位法定代表人：         申請單位：              

（簽章）                           （公章）

                                         年    月     日   

姓名

性別

出生年月

職稱/務

科室

從事專業

工作年限

序號

儀器設備名稱

型號

生產廠家

用途

數量

狀態