申請單位名稱

申請單位地址

電話

傳真

郵政編碼

電子郵件

法定代表人

職務(wù)

申請診斷項目

1、塵肺       2、職業(yè)性放射性疾病    3、職業(yè)中毒

4、物理因素所致職業(yè)病   5、職業(yè)性傳染病

6、職業(yè)性皮膚病         7、職業(yè)性眼病

8、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病

9、職業(yè)性腫瘤          10、其他職業(yè)病

所

附

資

料

清

單

1、法人資格證明材料（復印件）；

2、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證（復印件）；

3、職業(yè)病診斷機構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；

4、職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單；

5、職業(yè)病診斷質(zhì)量保證管理制度；

6、其他有關(guān)資料（詳細列出）：

申請理由：

申請單位法定代表人：         申請單位：              

（簽章）                           （公章）

                                         年    月     日   

姓名

性別

出生年月

職稱/務(wù)

科室

從事專業(yè)

工作年限

序號

儀器設(shè)備名稱

型號

生產(chǎn)廠家

用途

數(shù)量

狀態(tài)